高血压治疗新“策略”SELECT

随着高血压相关研究的不断开展,其诊治理念也不断更新。2007年欧洲高血压学会及欧洲心脏病学会重新修订高血压治疗指南,再次强调高血压诊治的心血管总危险概念。心血管总危险治疗策略指出,高血压治疗目的是最大程度降低心血管事件和死亡总危险。要达到这个目的,其治疗策略包括降压本身和逆转所有相关危险因素两方面,可概括为SELECT六大要点。北京燕化医院内分泌科齐林

　　S平稳降压

　　平稳降压是高质量降压的重要内容,主要指24小时控制血压平稳下降,减少血压波动,抑制血压晨峰现象,以减少心血管事件。动态血压研究显示,与波动性降压相比,24小时平稳降压能更好地逆转左心室肥厚,保护靶器官。

　　要达到平稳降压和控制晨峰现象的目的,在选择药物时,需使用谷/峰比值>50%的降压药物,以控制服药后18~24小时血压水平,如贝那普利的谷/峰比值在收缩压为69.6%。现有的大部分血管紧张素转换酶抑制剂、长效钙通道阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂及长效beta受体阻滞剂都可使用。另外,将早晨服药改为临睡前服药也是较实用的达到该目的的方法之一。

　　E早期降压

　　早期降压要考虑血压正常高值的患者。2007年ESH/ESC指南指出,血压处于正常高值的患者,若合并3个以上危险因素、代谢综合征、1个亚临床病变、糖尿病或相关临床疾病,应在生活方式干预基础上启动降压药物治疗。TROPH 研究显示,血压为/89 mmHg的患者接受坎地沙坦或安慰剂治疗2年,停药后观察2年。结果2年血压升高2.0/1.1 mmHg。2年高血压发生率在药物治疗组为13.6%,安慰剂组为40.4%,相对危险降低66%, 4年时高血压发生率为53.2%对63.0%。这说明,4年内约有2/3的血压为正常高值的患者发展成高血压,2年内只需治疗4例高值前期患者就能预防1例发展成高血压,其意义很明显。

　　另一方面,对于已确诊高血压患者,要尽早降压达标。VALUE研究显示,使用以缬沙坦或氨氯地平为基础的药物治疗方案,6个月内血压达标的亚组与未达标的亚组相比,致死及非致死性心脏事件、致死及非致死性卒中、全因死亡、心肌梗死和心衰住院发生危险都显著降低。

　　L长期降压

　　高血压是病程长达数十年的慢性疾病,只有对患者进行长达数年的治疗,才能显著减少脑卒中、心肌梗死及其他相关心血管事件的发生,这已被大量研究所证实。而且,治疗持续时间越长,危险降低程度越大。

　　E有效降压

　　许多大型临床试验显示,高血压治疗的益处主要来自血压降低本身。Lewington等对61项前瞻性观察研究的荟萃分析显示,平均收缩压下降2 mmHg,就可使缺血性心脏病死亡危险降低7%,脑卒中死亡危险降低10%。而且,越来越多的证据显示,危险下降的主要决定因素是降压治疗所达到的血压靶标值。

　　ESH/ESC 2007高血压治疗指南指出:对于所有高血压患者,降压目标为140/90 mmHg以下,而对于高危患者,血压应至少降至130/80 mmHg以下。

　　C联合治疗

　　现有降压药物中,除&alpha受体阻滞剂缺乏长期大规模循证医学证据外,其他5类降压药物都可作为降压治疗起始用药和长期维持用药。但是,各种单药治疗的降压幅度均为10 mmHg左右,多数患者难以达标。尤其对于高危或极高危患者,血压靶标值较低,难以达到。因此,大多患者需联合使用2种或2种以上降压药物治疗,这已成为当今高血压治疗的主流策略。

　　观察严重收缩期高血压患者中降压疗效的SELECT研究比较了贝那普利和氨氯地平联合治疗与二药单用时的疗效。结果显示,联合治疗使血压下降更显著。且联合治疗时患者血压反应率、控制率显著好于单药治疗。而且,与单用氨氯地平相比,加用贝那普利后,CCB相关新发外周水肿发生率降低高达60%。 　　 ASCOT临床研究入选19257例高血压患者,其高血压部分为ASCOT-BPLA研究,比较了长效氨氯地平+高组织亲和力培哚普利与阿替洛尔+苄氟噻嗪的疗效。结果显示,与beta受体阻滞剂+利尿剂相比,CCB+ACEI使主要终点非致死性心肌梗死和致死性冠心病发生率降低10%,心血管死亡下降24%,全因死亡下降11%,冠脉事件发生率下降13%,致死及非致死性脑卒中发生率下降23%,其他如新发糖尿病下降30%,新发肾功能损害下降15%。降脂部分ASCOT-LLA研究显示,降压基础上加用阿托伐他汀,3.3年时患者即显著获益:与安慰剂组相比,主要终点非致死性心梗和致死性冠心病下降发生率36%,致死性和非致死性脑卒中下降发生率27%,提示降压加降脂获益更大。

　　T总危险治疗所有相关的可逆性危险因素

　　ESH/ESC 2007高血压治疗指南再次强调,高血压患者常伴有代谢异常相关危险因素及亚临床器官损害,所有高血压患者不仅应按血压升高程度进行治疗,还必须根据同时存在的其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病的总危险采取治疗策略。

　　例如,对于非糖尿病的晚期肾功能不全患者,使用贝那普利治疗可获得显著的降压以外的肾脏保护益处,这已被我国学者侯凡凡、张训教授等在2006年《新英格兰医学杂志》上发表的ESBARI研究结果所证实。该研究中,第1组患者接受贝那普利治疗,第2组患者被分为两个亚组,分别使用贝那普利和安慰剂。这些患者所用降压药物的种类和百分比无统计学差异。结果显示,在平均3.4年的研究期间,3组患者的收缩压、舒张压进行性降低,第1、2组和第2组的两个亚组患者血压降低程度相似。但贝那普利可使这类晚期肾功能不全患者的主要终点减少43%、蛋白尿水平降低52%。

　　此外,根据患者合并危险因素情况,使用相应的调脂、降糖或抗血小板等药物,都属于总危险高血压治疗策略。