解放军总医院第一附属医院心身医学科彭国球

　　高血压原发性,是一种常见病多发病，它严重地危害人们身体健康，特别是由高血压引起的并发症更是给人们生活和家庭带来诸多不幸。因此早期积极预防治疗高血压对减轻器官受损，降低并发症具有重要意义。高血压的发病率国外比国内高，但随着我国人民生活水平不断提高和饮食结构改变等因素变化，其发病率也呈上升势头。据调查，我国1979年大规模普查其发病率为7.8％，1991年全国30个省市调查结果为11.88％，卫生部最近颁布的“中国居民营养与健康状况调查”显示，我国18岁以上居民高血压患病率为18.8％，估计目前全国患病人数达1.6亿多。与1991年相比，患病率上升了31％，患病人数增加7000多万人。近年来，由高血压引发的高致残、致命性疾病--冠心病、脑卒中等在我国的发病率也日益攀升。资料表明，年龄在40～70岁之间，收缩压每增加20mmHg或舒张压每增加10mmHg，心血管突发事件的危险性就增加一倍。高血压病严重危害着人类的健康，但最新的调查结果显示，我国人群高血压的知晓率为30.2％，治疗率为24.7％，控制率仅为6.1％，仍处于较差水平。因此提高对高血压病的认识，针对病因进行早期预防、及时治疗具有极其重要的意义。 中国人民解放军总医院第一附属医院心身医学科彭国球

　　一、正常血压的观察及生理性变化

　　    血压是指在血管内流动的血液对血管壁的侧压力。临床上所谓的血压一般是指动脉血压。机体内各种不同的血管，其血压不同，动脉血压最高，其次为毛细血管压，静脉血压最低。由于心脏交替收缩和舒张，因而动脉压也随之波动。当血液射入主动脉，此时动脉的压力最高，称为收缩压；当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，压力降至最低位，称为舒张压。收缩压与舒张压之间的压力差称为脉压。平均动脉压为舒张压加1／3脉压，它与各器官和组织的血流量直接相关。动脉血压与心输出量、血液粘稠度和外周阻力成正比，与血管壁的弹性成反比。

　　一血压正常值 血压通常以肱动脉血压为标准。正常成人安静时收缩压为12－18kPa  舒张压为8～12kPa，脉压为4～5.3kPa.。

　　二生理性变化 正常人的动脉血压，经常在一个较小的范围内波动，保持相对恒定，但可因各种因素的影响而发生改变。

　　 1．年龄和性别对血压的影响 动脉血压随年龄的增长而增高，新生儿血压最低，小儿血压比成人低。中年之前女性血压比男性偏低，中年以后差别较少。

　　 2．时间和睡眠对血压的影响 一般傍晚血压高于清晨。 过度劳累或睡眠不佳时，血压稍有升高。

　　 3．环境对血压的影响 受寒冷刺激血压可上升，在高温环境中血压可下降。

　　 4．精神状态对血压的影响 紧张、恐惧、害怕、兴奋及疼痛等精神状态的改变，易致收缩压升高，而舒张压无变化。此外，饮食、吸烟、饮酒等也会影响血压值。

　　 5．其它，一般右上肢血压高于左上肢，因右侧肱动脉来自主动脉弓的第一大分支无名动脉，左侧肱动脉来自动脉弓的第三大分支左锁骨下动脉，由于能量稍有消耗，故测得压力稍低0.3～0.5kPa。下肢血压比上肢高2.6～5.3kPa,      因股动脉的管径较肱动脉粗，血流量多，故在正常情况下，下肢血压比上肢高。

　　二、血压的正确测量

　　一血压计的种类

　　1．水银柱式血压计台式、立式两种，立式血压计可任意调节高度

　　2．弹簧表式血压计。

　　3．电子血压计。

　　 二测量血压的方法

　　1用物血压计、听诊器。

　　2测量部位上肢肱动脉。

　　3操作方法。

　　 1．上肢肱动脉测量法

　　1测量前，嘱病人休息15分钟，以消除劳累或缓解紧张情绪，以免影响血压值。

　　2病人取坐位或仰卧位，露出上臂，将衣袖卷至肩部，袖口不可太紧，防止影响血流，必要时脱袖，伸直肘部，手掌向上。

　　3放平血压计，打开盒盖呈90度垂直位置。取袖带，平整无折地缠于上臂，袖带下缘距肘窝2－3cm ,松紧以能放入一指为宜。过紧致血管在袖带未充气前已受压，测得血压偏低；过松可使气袋呈气球状，导致有效测量面积变窄，测得血压偏高。打开水银槽开关。

　　4戴好听诊器，在肘窝内侧处摸到肱动脉搏动点，将听诊器胸件紧贴肱动脉处，不宜塞在袖带内，一手固定胸件，另一手关闭气门的螺旋帽，握住输气球向袖带内打气至肱动脉搏动音消失此时袖带内的压力大于心脏收缩压，动脉血流被阻断，无血通过，再上升30mmHg。然后以每秒4mmHg的速度慢慢松开气门，使汞柱缓慢下降，并注视汞柱所指的刻度，当袖带内压力下降和心脏收缩力相等时，血液即能在心脏收缩时通过被压迫的血管，从听诊器中听到第一声搏动音，此时汞柱上所指刻度，即为收缩压，随后搏动声继续存在并增大，当袖带内压力逐渐降至与心脏舒张压力相等时，搏动音突然变弱或消失，此时汞柱所指刻度为舒张压。世界卫生组织统一规定，以动脉音消失为舒张压，但目前多数仍以动脉音变调

　　为舒张压读数。当变音和消失音之间有差异时或危重病人，两个读数都应记录。

　　5测量完毕，排带内余气，拧紧气门的螺旋帽，整理袖带放回盒内，将血压计向水银槽倾斜45度角时关闭水银槽开关防止水银倒流。

　　 3．电子血压计测量法

　　1 接通电源，选择测量项目，接上打气插头。

　　2把换能器“⊙”放于肱动脉搏动处，扣好袖带。手动充气键至仪器发出蜂鸣声后，即为气压加足，10秒钟左右显示板上数字停止跳动，可显示三个数字即收缩压、舒张压、脉搏读数。

　　四注意事项

　　 1．定期检查血压计。方法 ：关紧活门充气，若水银不能上升至顶部，则表示水银量不足或漏气，该血压计不得使用。

　　 2．为了免受血液重力作用的影响，测血压时，心脏、肱动脉和血压计“0”点应在同一水平位上。

　　3．需要密切观察血压的病人，应尽量做到“四定”，即定时间，定部位，定体液，定血压计，以确保所测血压的准确。

　　4．当发现血压异常或听不清时，应重测。先将袖带内气体驱尽，汞柱降至“0”点，稍待片刻，再测量。

　　5．打气不可过猛，过高，以免水银溢出。水银柱出现气泡，应及时调节、检修。

　　6．为偏瘫病人测血压，应测量健侧，以防患侧血液循环障碍，不能真实地反映血压的动态变化。

　　三、高血压的定义及分类

　　一定义：心血管危险因素与血压水平之间有密切连续关系。高血压的定义是人为的，正常血压和高血压之间无明确界限。因此各国和世界卫生组织、国际高血压学会所确定高血压值也有所不同，为了减少由此引起的混淆，统一标准是非常重要的。还应强调不仅将血压降至理想血压水平，而且还要评价患者总心血管危险因素，故建议高血压的定义为:在未使用抗高血压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和舒张压≥90 mmHg，既往有高血压史，目前正在使用抗高血压药物，现血压虽未达上述水平，亦应诊为高血压。

　　二分类：中国高血压防治指南对血压的诊断和分类见表1。

　　表1  中国高血压防治指南对血压的定义和分类

　　三高血压的危险分层

　　1.低危险组：年龄<55岁男性和<65岁女性高血压患者，无危险因素亦无靶器官损害和有关临床情况，临界高血压的病人危险性特别低。

　　2.中度危险组:包括不同血压水平和危险因素1～2级患者，除糖尿病外有1个或以上危险因素，无TOD和CCD。

　　3.高危险组:包括危险因素3个，有糖尿病或靶器官损害的1或2级患者以及不伴其他危险因素的3级高血压患者，TOD或CCD和或糖尿病，伴或不伴有其他危险因素。

　　4.极高危险组: 3级高血压患者，有一种或一种以上危险因素以及有临床心血管疾病或肾脏疾患的所有患者。

　　按危险分层，量化的估计预后

　　四、高血压病的治疗

　　1、动态血压

　　     使用符合国际标准的监测仪，动态血压的国内正常值参考标准：24小时平均值<130/80mmHg，白昼平均值<135/80mmHg，夜间平均值<125/75mmHg，正常情况下，夜间血压比白昼血压均值低10-20%。

　　2、高血压的治疗

　　1治疗目标

　　    主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素如吸烟、高脂血症或糖尿病，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。

　　    收缩压、舒张压降至140/90mmHg以下，老年患者的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80mmHg以下。

　　2治疗策略

　　 检查病人及全面评估期总危险谱后，间断病人属低位、中危、高危或很高危。

　　很高位于高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。

　　中危病人：如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。

　　低危病人：观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。

　　治疗方针既定，医生应为每例病人制定具体的全面治疗方案，监测病人的血压和各种危险因素。

　　A、改变生活方式非药物治疗

　　一线治疗要求认真改变生活方式：戒烟，坚持适量体力活动，膳食适当限制钠、脂肪摄量，增加蔬菜、水果，节制饮酒，保持正常体重。

　　B、高血压的药物治疗

　　治疗目标

　　通过降压治疗是高血压患者的血压达到目标水平，以期降低心血管病、脑卒中和肾脏病死亡率和患病率。

　　治疗原则：

　　1、                           采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而是不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。

　　2、                           为了有效的防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。

　　3、                           为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗，2级以上高血压未达到目标长需降压药联合治疗。

　　降压药的种类

　　当前用于降压的药物主要有以下六类，即利尿药、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI、血管紧张素受体阻滞剂ARB、钙拮抗剂、α受体阻滞剂。

　　常用药物：利尿剂：寿比山、武都力、双氢克尿噻、氨体舒通

　　          β阻滞剂：倍他乐克、氨酰心安

　　          钙拮抗剂：心痛定、各种心痛定的控释片、缓释片拜心同、倪福达、硝苯地平缓释片

　　          ACEI：普利类，卡托普利、依钠普利、蒙诺、一平苏

　　          ARB：沙坦类，科素亚，代文

　　          α受体阻滞剂：特拉唑嗪、压宁定

　　降压药物的选择

　　降压治疗的首以主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。

　　           主要降压药类选用的临床参考

　　                                                   禁忌症

　　  类别                  适应症                 强制性        可能

　　利尿剂噻嗪类      充血性心力衰竭，老年高             痛风          妊娠

　　血压，单纯收缩期高血压           

　　利尿剂袢利尿剂   肾功能不全，充血性心力衰竭

　　利尿剂抗醛固酮药 充血性心力衰竭，心急梗死后     肾功能衰竭，高血钾

　　β阻滞剂           心绞痛，心急梗死后，快速心律  II-III度房室阻滞 周围血管病

　　                     失常，充血性心力衰竭，妊娠  哮喘，慢性阻塞性 糖耐量减低

　　肺病          经常运动者

　　钙拮抗剂二氢吡啶类老年性高血压，周围血管病                      快速心律

　　                  妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛                    失常 

　　钙拮抗剂                  心绞痛，颈动脉粥样硬化   II-III度房室阻滞， 

　　维拉帕米，地尔硫卓     室上性心动过速          充血性心衰

　　ACEI                   充血性心力衰竭，心急梗死后       妊娠，高血钾

　　                       左室功能不全，非糖尿病肾病      双侧颈动脉狭窄

　　                       I型糖尿病肾病，蛋白尿

　　降压药的联合应用

　　现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：

　　利尿剂和β阻滞剂

　　利尿剂和ACEI或ARB

　　钙拮抗剂二氢吡啶类和β阻滞剂

　　钙拮抗剂和ACEI或ARB

　　钙拮抗剂和利尿剂

　　α阻滞剂和β阻滞剂

　　必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如α2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI或ARB

　　合并用药有两种方式

　　采取各药的安需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。

　　特殊人群的降压治疗

　　老年人：由美国家一般以65岁为老年的界限。中华医学会老年医学学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为>60岁。

　　老人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压，老年人有危险因素，靶器官损害、心血管病的居多，常需多药合用。有证据说明五类主要降压药均有益。

　　大量随机化临床试验均已明确，各年龄段<80岁高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、β阻滞剂、ACEI_等抗高血压治疗。80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否会同样得益，尚有待研究。