高血压是目前最常见的慢性病之一，与此相关的主要危害不在血压本身的升高，而是一些重要器官如心、肾、脑、血管、神经和眼睛的病理变化。所以诊断不仅测量血压，治疗不仅以降压效果作为评估的标准，最终目的是在于预防慢性高血压可能引起的各种并发症。

　　一、诊断  西安市中医院老年病科郭汉林

　　 并根据有无其他危险因素、靶器官损害及相关临床情况，将其危险程度进行分类：

　　1、  心血管疾病的危险因素

　　是一种流行病学的概念，指一组人群它在10年里面发生心脑血管病的概率或可能性。通常认为10年里发生概率小于20%是一种低危状态，大于20%是高危状态。例如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟→血管内皮损害→动脉硬化→左心室肥厚、心肌梗死、心衰、脑血管病→死亡。分为：

　　①不可变因素：年龄、性别男性大于55岁，女性大于65岁种族、遗传、高危经济人群。

　　②可变的生理因素：血脂、高血压、糖尿病、肥胖症。

　　③可变的行为因素：吸烟、膳食、高盐饮食、久坐不动的生活方式，社会支持度，饮酒等。

　　2、靶器官损害：

　　左室肥厚、蛋白尿或轻度血浆肌酐浓度升高，超声或x线证实有动脉粥样硬化斑块，视网膜动脉狭窄。

　　3、相关临床情况：脑血管疾病中风 TIA,心脏疾病；低肾素型、盐敏感、水钠潴留者首选利尿剂；老年高血压由于心血管系统结构和功能的退行性改变，心律多缓慢，心脏和血管壁增厚而顺应性差，外周阻力增加，一般多选用钙结抗药和ACEI。

　　① 高血压伴脑血管病

　　多选用降压作用平稳，无体位性低血压的不良反应，例如尼莫地平、尼卡地平钙拮抗药。ACEI。治疗24小时后，若收缩压高于180mmHg，舒张压高于105mmHg,可静脉给药，必须仔细检测血压，以防降压过快，引起神经系统损害，因此，在脑出血急性期，收缩压超过201mmHg，舒张压超过110mmHg，急性脑梗死血压高于220/120mmHg方可考虑降压治疗，首选β受体阻滞药和ACEI,一般降低用药前血压的20％为宜，以防血压过低。

　　② 高血压伴左心室肥厚、冠心病

　　高血压伴左心室肥厚的发生率为50％，他可以降低冠脉储备，是心源性猝死、心肌梗死、脑卒中等的独立危险因素。避免降压过快引起反射性心动过速和交感神经兴奋，诱发心绞痛或心肌梗死。临床应选择ACEI、二氢吡啶类钙拮抗剂、β受体阻滞药，在降压的同时减轻左心室的重量和心壁的厚度，以减少急性事件的发生。

　　③ 高血压伴心力衰竭

　　选用α、β二重阻断药卡维地洛、ACEI单独应用或与地高辛、利尿药合用，个别情况下二氢吡啶类药物氨氯地平亦是治疗高血压伴心衰的有效药物，其他该结抗药未被推荐使用。

　　④ 高血压伴肾功能不全

　　治疗药物应选择袢利尿药速尿和醛固酮受体拮抗剂。噻嗪类利尿药可减少肾小管滤过率，降低肾血流量，减少尿酸排泄，可导致已损害肾功的恶化，应禁用。双测肾动脉狭窄者禁用ACEI和ARB。

　　⑤     高血压伴糖尿病

　　       ACEI和ARB对血糖代谢无不良反应，并能减轻胰岛素抵抗，减慢糖尿病肾病的进展，可作为首选药。另外该结抗药、α受体阻断药亦可有效保护肾功能。不宜长期应用利尿药和β受体阻滞药，因为他们能降低胰岛素敏感性，使糖尿病加重。

　　⑥ 高血压危象和治疗    短期内血压急剧升高，舒张压超过120或130mmHg，并伴有一系列症状，甚至危及生命，称之为高血压危象。又分为高血压急症和高血压亚急症。

　　      高血压急症   血压显著升高伴靶器官损害，如高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下腔出血、急性脑梗死伴严重的高血压、心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性左心衰、肺水肿、急性主动脉夹层等。需要住院进行静脉给药治疗。

　　      高血压亚急症   血压虽然升高但不伴有靶器官损害，如围手术期高血压、急进型恶性高血压、β受体阻滞剂或可乐定所致撤药综合症、药物引起的高血压等，不需要住院，但应立即口服降压药联合治疗，并仔细评估和检测高血压导致的心肾损害。

　　      高血压脑病   指在血压突然升高的同时出现中枢神经功能障碍征象

　　      治疗  首选硝普钠0.25~10ug/kg/min,静滴。1~2天后加口服，然后逐渐停用静脉制剂，经1~2周使血压达到稳定。

　　   高血压的治疗模式逐步向预防医学发展，随着循征医学的不断完善高血压的治疗将要更科学、更规范，使高血压的知晓率、服药率和控制率进一步提高，极大的减少心、脑血管病急性事件的发生率和致残率、病死率。

　　6 常用一线降压药物的药理与临床

　　⑴ 利尿剂

　　①  噻嗪类利尿剂使空腹血糖升高，糖耐量降低、并能增加糖尿病人的胰岛素抵抗；

　　② 利尿剂常引起高尿酸症和尿酸排泄障碍，所以不应用于痛风；

　　③ 长期应用可致甘油三脂、胆固醇、低密度脂蛋白增高

　　④ 长期应用可引起阳痿。

　　⑤  高血压合并骨质疏松首选双克，有利于血钙升高，寿比山仅影响血尿酸。

　　⑵ β受体阻滞剂

　　   各种β受体阻滞剂均有降压作用，也可应用于冠心病心绞痛、心律失常、慢性心衰，但降压作用的方式未完全清楚。

　　①        禁用于病毒综合症及Ⅱ度以上房室传导阻滞；

　　②        对分布于支气管及血管平滑肌的β₂受体有阻断作用，可引起支气管痉挛；

　　③       阳痿较少见，发生率低于利尿剂；

　　④       可引起TG、LDL-C升高HDL-LJI降低，对总胆固醇一般无影响；

　　⑤        糖尿病人使用易导致低血糖或低血糖恢复延迟。

　　⑶  血管紧张素转化酶抑制剂贝那普利—洛丁新 10mg/粒；雷米普利—瑞泰、瑞素坦  1.25mg、2.5mg、5mg；咪达普利—达爽 10mg/粒

　　  单药治疗轻中度高血压舒张压可降低20%，单药控制率70%，限盐加利尿剂对95%有效，尤其对肾血管性高血压有良好的降压效果。不仅适用于高血压，还可用于下列情况：

　　①     可逆转左室肥厚；

　　②     改善左心功能不全或心衰的预后、延长寿命；

　　③     改善糖尿病肾病肾功能的恶化，减轻蛋白尿，恢复胰岛素敏感性血清肌酐大于265uml/L慎用；

　　④     心梗后、周围血管疾病、慢阻肺、透性性肾抵抗高血压。

　　禁忌症： 妊娠合并高血压可能导致畸形或干扰胎儿发育；高血压合并高血钾或严重肾功能衰竭、血肌酐＞265.2umol/L，肾小球滤过率进行性下降。

　　⑷ 钙拮抗剂

　　   对冠脉、脑血管作用突出，起效慢、副作用少。但具有以下副作用：

　　① 负性肌力作用   钙拮抗剂阻滞钙内流，降低细胞将内钙离子浓度，心肌收缩力减弱，故称负性肌力作用，临床证实硝苯地平、尼群地平、尼卡地平等钙拮抗剂可使交感神经系统、肾素、血管紧张素系统、血管加压素等神经内分泌不同程度激活，这些因素被认为是钙拮抗剂长期治疗加重心衰的原因。

　　② 负性频率与负性传导作用   钙拮抗剂能抑制窦房结的放电频率，减慢心率，故对心脏传导阻滞一般不用。但二氢吡啶类药物在整体用药时无负性频率与负性传导作用，如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控释剂等。

　　⑸α-受体阻滞剂 

　　该类药物对高血压患者具有良好的降压效果、效应与安全性，其突出的有点在降压的同时可改善脂质代谢紊乱降低胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白与胰岛素抵抗，另外对伴有前列腺增生的患者可减轻排尿困难症状，同时还可用于妊娠、肾功不全糖尿病、或呼吸系统疾病。

　　⑹ 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ATⅡRA  ATⅡ是重要的缩血管物质，与高血压、心肌肥厚、充血性心衰、糖尿病、肾病等的发生与发展有关，由于ATⅡ受体结合专一性强，不干扰缓激肽系统，因此不引起咳手。ATⅡAR适应症与相对禁忌症和ACEI基本相同。

　　   代表药物：厄贝沙坦安博维0.15/片/次/日；

　　             坎地沙坦酯维尔亚4mg/片，4-8mg/日；

　　             氯沙坦科索亚50mg/片/次，氯沙坦与双克的复合制剂称海捷亚50mg/12.5mg/片/ 次/日；

　　             缬沙坦胶囊代文80-160mg/粒，一次/日。