作者：刘梅林　吴小静　 北京大学第一医院老年内科 2011-5-31

　　在美国，老年高血压的治疗也是临床医生面临的难题，针对老年高血压危害大、控制率低的现状，近期，美国心脏病学院基金会ACCF联合美国心脏协会AHA发布了2011年“老年高血压专家共识”，旨在对老年高血压的特点、临床证据、防治策略及存在的问题给出指导性建议。北京燕化医院内分泌科齐林

　　流行病学

　　血压不易控制，性别差异凸显

　　单纯收缩期高血压多见

　　高血压人群中，50岁以下的患者以平均动脉压升高为主，而65%的60岁以上、90%的70岁以上高血压患者为单纯收缩期高血压ISH。这一特点对降压药物的选择、目标血压的监测等均有影响。ISH较普通高血压更易发生靶器官损害、心血管病变及新发心血管事件。根据调查数据显示，老年高血压患者的血压控制率较年轻患者更低。

　　女性患者血压更难控制

　　   在65岁以上的人群中，女性高血压的发病率高于男性。由于治疗强度不够、药物选择不当、服药依从性低等原因，老年女性高血压患者的血压控制较男性更困难，当然可能还有某些尚不明确的生物因素。

　　肾动脉狭窄占继发病因首位

　　共识强调在老年高血压的继发因素中，动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄占首位，其次为睡眠呼吸暂停。此外，甲状腺功能也会对血压产生影响。原发性醛固酮增多症在老年人群中发生率较低。共识提示，在老年高血压患者血压控制不佳时，需行相关检查除外肾动脉及甲状腺病变可能。

　　治疗难点

　　特殊类型高血压诊断意识待加强

　　顽固性高血压

　　由于老年患者存在血管僵硬度增加、降压药药效降低、基础血压高、靶器官损害及并发症发生率增高，食盐、酒精及尼古丁摄入量高、服药依从性差、液体潴留多、使用非甾体抗炎药物等问题，血压控制较年轻患者更困难，更易出现顽固性高血压。共识建议，老年患者更需注重健康教育，进行生活方式改变，推荐限制盐和酒精摄入、戒烟、减少非甾体抗炎药物等措施纠正可控性血压调控因素。

　　体位性低血压

　　由于神经反射及血管功能退化，在老年人群中体位性低血压的发生率明显增高。体位性低血压不仅是心血管事件的危险因素，同时也是老年患者发生跌倒、晕厥的高危因素。共识强调，老年患者需更加注意个性化治疗，降压药物应从小剂量开始，逐渐加量至最大耐受剂量。对使用药物降压的老年患者，家庭血压监测尤其重要，需警惕血压过低情况发生。

　　假性高血压

　　假性高血压是由于严重的动脉粥样硬化，导致外周血管肱动脉在测量血压时袖带充气后血管不能塌陷，而引起的血压升高的假象。共识建议，对老年患者中出现的难治性高血压，但无明显靶器官受损表现，无论是否存在药物过量症状，需排除有无“假性高血压”的可能。高度怀疑为“假性高血压”时，可通过直接动脉内血压测量，鉴别“假性高血压”。

　　血压目标

　　强调降压目标需因年龄段而异

　　老年患者的降压治疗更应具个体化，降压目标更加复杂，以控制收缩压为主，同时兼顾靶器官损害、药物副作用、器官灌注等因素。共识推荐70岁以下的老年人目标与年轻患者相同，血压<140/90 mmHg，若合并冠心病、糖尿病、慢性肾脏病，则需控制血压<130/80 mmHg；70~79岁的患者平均收缩压控制在135 mmHg；80岁以上的患者平均收缩压控制在140 mmHg。同时，各年龄段的患者均须避免出现收缩压<120 mmHg、舒张压<65 mmHg的情况。

　　治疗原则

　　推荐改善生活方式基础上合理药物治疗

　　强调改变生活方式

　　由于老年患者血压升高与生活方式关系密切，同时对降压药物药效反应差、药物副作用发生率高，更加强调通过改变生活方式调控血压。共识推荐老年患者可通过减轻体重、摄入富含水果和蔬菜的低脂饮食、减少食盐摄入、酒精摄入限制在中等量以下及适当增加体力活动等进行血压控制。

　　药物降压应遵循差异化

　　    由于老年患者合并疾病多，平均服用6种以上药物，因此在评估降压药物效果时需充分考虑到药物过量、服药依从性及药物相互作用等方面的因素。

　　共识提出，噻嗪类利尿剂明显减少老年患者心血管、脑血管事件及肾脏损害的发生率，推荐小剂量噻嗪类利尿剂作为老年高血压患者的初始降压药物。但使用期间需监测电解质情况。由于该药物对血糖、血脂及血尿酸影响较大，对合并糖尿病、高脂血症及高尿酸血症的患者不推荐使用。

　　目前争议较大的β受体阻滞剂，推荐用于高血压与冠心病、心衰、某些快速心律失常、偏头痛、老年性震颤等疾病并存时。对于年龄超过80岁的患者，β受体阻滞剂不在推荐药物之列。

　　钙拮抗剂CCB用于老年人降压治疗耐受性好，尤其适用于血管弹性差、左室舒张功能降低、合并其他心血管异常的患者。由于随着年龄的增加，会出现心脏传导系统的退行性病变，共识提出，加重心脏传导阻滞的药物如维拉帕米、地尔硫卓需谨慎使用。由于老年患者发生体位性低血压的危险性明显高于年轻患者，需避免使用快速强效降压的二氢吡啶类CCB，警惕降压过快、过低。硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓禁用于左室收缩功能不全的患者。

　　    ACEI 为老年高血压合并糖尿病、心力衰竭、慢性肾脏病时的首选药物，但使用期间需注意监测血钾及肾功能情况。

　　    高血压合并糖尿病时，ARB作为一线治疗药物并可作为高血压心衰患者ACEI不能耐受时的替代治疗药物。

　　由于老年人使用α受体阻滞剂容易出现体位性低血压，不作为一线治疗药物。可用于有症状的前列腺增生的老年高血压病患者。

　　    直接肾素抑制剂阿利克仑可用于老年高血压的治疗，≥75岁的老年患者、肾小球滤过率GFR≥30 ml/min/1.73m2时耐受性良好，与噻嗪类利尿剂、雷米普利或氨氯地平联用比分别单独使用有更好疗效。

　　共识强调联合降压药物治疗可协同增效、减少不良反应，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。ACEI联合长效二氢吡啶类CCB比ACEI联合噻嗪类利尿剂更多减少住院率及降低死亡率。

　　预后评估

　　脉压或为老年患者预后评估因子

　　对于＜50岁的高血压患者，舒张压是最重要的冠心病危险评估因素。50~59岁，则需结合收缩压、舒张压和平均动脉压综合评估。＞60岁的患者，由于血压特点变化，单纯收缩压或舒张压的评估效力下降，共识推荐使用脉压作为老年高血压患者的预后评估因子。共识也提出虽然近年来的一些研究中提高了入选年龄高限，但对于高龄患者，特别是80岁以上的患者，血压控制是否能明显受益仍缺乏相应的临床数据支持。