| 老年高血压的治疗是临床医师面临的难题，针对老年高血压危害大、控制率低的现状。美国ACCthe American College of Cardiology Foundation联合AHAthe American Heart Association近期发布了《2011年老年高血压专家共识》，旨在对老年高血压的特点、临床证据、防治策略及存在的问题做出指导。本专家共识从以下几个方面进行了阐述。河南中医学院第一附属医院老年病科刘红亮1 流行病学特点1.1 血压特点高血压人群中，50岁以下的患者以平均动脉压升高为主，而在老年患者中，由于动脉结构及功能的改变，60岁以上的约65%、70岁以上的约90%为单纯收缩期高血压ISH，ISOLATED SYSTOLIC HYPERTENSION。这一特点对降压药物的选择、目标血压的监测等均有影响。ISH较普通高血压更易发生靶器官损害、心血管病变及新发心血管事件。根据调查数据显示，老年高血压患者的血压控制率较年轻患者更低。1.2 性别差异在65岁以上的人群中，女性高血压的发病率高于男性。由于治疗强度不够、药物选择不当、服药依从性低等原因，老年女性高血压患者的血压控制较男性更困难，当然可能还有某些尚不明确的生物因素。老年女性患者的血压控制情况需要我们的特别关注。1.3 继发病因共识强调在老年高血压的继发因素中，动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄占首位，其次为睡眠呼吸暂停。此外，甲状腺功能也会对血压产生影响。原发性醛固酮增多症在年轻患者中多见，在老年人群中发生率较低。因此，“共识”提示，在老年高血压患者血压控制不佳时，需行相关检查除外肾动脉及甲状腺病变可能。2 治疗难点2.1 顽固性高血压由于老年患者存在血管僵硬度增加、降压药物药效降低、基础血压高、靶器官损害及并发症发生率增高，食盐、酒精及尼古丁摄入量高、服药依从性差、液体潴留多、使用NSAIDS药物等方面问题，血压控制较年轻患者更加困难，更容易出现顽固性高血压。“共识”建议，老年患者更需注重健康教育，进行生活方式的改变。限制盐和酒精摄入、戒烟、减少NSAIDS药物使用等可控性血压调控因素。2.2 体位性低血压由于神经反射及血管功能退化，在老年人群中体位性低血压的发生率明显增高。体位性低血压不仅是心血管事件的危险因素，同时也是老年患者发生跌倒、晕厥的高危因素。“共识”中强调，老年患者需更加注意个性化治疗，降压药物应从小剂量开始，逐渐加量至最大耐受剂量。对使用药物降压的老年患者，家庭血压监测尤其重要，需警惕血压过低情况发生。80岁以上接受降压治疗的患者需常规监测立位血压。2.3 “假性高血压”是由于严重的动脉粥样硬化，导致外周血管肱动脉在测量血压时袖带充气后血管不能塌陷，而引起的血压升高的假象。及时识别“假性高血压”有助于避免发生药物性低血压。“共识”中建议，对老年患者中出现的难治性高血压，但无明显靶器官受损表现，无论是否存在药物过量症状，需排除有无“假性高血压”的可能。高度怀疑为“假性高血压”时，可通过直接动脉内血压测量，鉴别“假性高血压”。3 血压控制目标强调老年患者的降压治疗更应个体化，降压目标更加复杂，以控制收缩压为主，同时兼顾靶器官损害、药物副作用、器官灌注等因素。“共识”推荐70岁以下的老年人目标与年轻患者相同，血压<140/90mmHg，若合并冠心病、糖尿病、慢性肾脏病，则需控制血压<130/80mmHg；70-79的患者平均收缩压控制在135mmHg；80岁以上的患者平均收缩压控制在140mmHg。同时，各年龄段的患者均须避免出现收缩压<120mmHg，舒张压<65mmHg的情况。“共识”中多次提到，特别是合并脑血管病、糖尿病的老年高血压患者，能获益主要来自降压达标而非某种降压药物。4 老年人高血压治疗原则4.1 改变生活方式由于老年患者血压升高与生活方式关系密切，同时对降压药物药效反应差、药物副作用发生率高，更加强调通过改变生活方式调控血压。“共识”推荐老年患者可通过减轻体重、戒烟、减少精神压力、摄入富含水果和蔬菜的低脂饮食、减少食盐摄入、酒精摄入限制在中等量以下及适当增加体力活动等进行血压控制。特别是合并肺心病、代谢综合征、糖耐量受损的老年高血压患者，生活方式的干预对改善预后尤为重要。4.2 药物降压由于老年患者合并疾病多，平均服用6种以上药物，因此在评估降压药物效果时需充分考虑到药物过量、服药依从性及药物相互作用等方面的因素。“共识”提出噻嗪类利尿剂明显减少老年患者心血管、脑血管事件及肾脏损害的发生率，推荐小剂量噻嗪类利尿剂作为老年高血压患者的初始降压药物。但使用期间需监测电解质情况。同时该类药物还有助于增加骨密度及血钙浓度，因此合并骨质疏松或钙调节功能紊乱的高血压患者也推荐使用。由于该药物对血糖、血脂及血尿酸影响较大，对合并糖尿病、高脂血症及高尿酸血症的患者不推荐使用。目前争议较大的β-受体阻滞剂类药物，推荐用于高血压与冠心病、慢性心力衰竭衰、某些快速心律失常、偏头痛、老年性震颤等疾病并存时，推荐用于高血压合并急性主动脉夹层时的降压治疗。钙拮抗剂用于老年人降压治疗耐受性好，尤其适用于血管弹性差、左室舒张功能降低、合并其他心血管异常的患者。由于随着年龄的增加，会出现心脏传导系统的退行性病变，共识提出加重心脏传导阻滞的药物如维拉帕米、地尔硫卓需谨慎使用。由于老年患者发生体位性低血压的风险明显高于年轻患者，需避免使用快速降压的二氢吡啶类药物，警惕降压过快、过低。硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓禁用于左室收缩功能不全的患者。ACEI 为老年高血压合并糖尿病、心力衰竭、慢性肾脏病时的首选药物，但使用期间需注意监测血钾及肾功能情况。“共识”中特别指出，对于尿蛋白<300mg/d的高血压人群，ACEI及ARB类药物与其他降压药物比较，并无降压之外更多改善预后的证据。高血压合并糖尿病时， ARB作为基本治疗药物并可作为高血压心衰患者不能耐受ACEI时的替代治疗药物。高血压合并心脏收缩功能不全时推荐使用醛固酮拮抗剂。由于老年人使用a受体阻滞剂容易出现体位性低血压，不作为一线治疗药物。可用于有前列腺增生症状的老年高血压病患者。直接肾素抑制剂阿利克仑Aliskiren可用于老年高血压的治疗，³75岁的老年患者、GFR ³30 mL/min/1.73 m2时耐受性良好，与噻嗪类、雷米普利或氨氯地平联用比分别单独使用有更好疗效。非特异性血管舒张剂肼苯哒嗪hydralazine、米诺地尔minoxidil由于副作用较多，不单独使用，仅用于多种降压药物疗效不佳时的联合用药。共识强调联合降压药物治疗协同增效、减少不良反应，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。ACEI联合长效二氢吡啶类药物比ACEI联合噻嗪类利尿剂更多减少住院率及降低死亡率。女性患者同男性患者的药物选择无明显差别。4.3 有创治疗高血压合并肾动脉狭窄导致的缺血性肾病时可选择肾动脉介入治疗以控制血压、保护肾脏功能，肾动脉造影及支架植入术由于其创伤性小、获益明显在临床的广泛应用。但对于高龄及心功能不全患者手术死亡率增加，应充分评估手术的获益与风险。5 高龄老年³80岁患者的血压控制由于该类患者年龄更大、合并疾病更多、对降压药物反应更复杂，更需关注。基于HYVET等试验数据显示对高龄患者进行血压控制能明显减少心血管事件的发生率及死亡率， “共识”建议高龄人群收缩压可控制在140-145mmHg。降压药物的选择主要根据合并疾病决定，小剂量噻嗪类利尿剂、钙通道阻滞剂及RAAS拮抗剂均可作为备选药物。在用药物期间，应密切监测血压水平，特别是立位血压，警惕体位性低血压。为了保证重要器官的血流灌注，应避免使收缩压<130mmHg，舒张压<65mmHg。6 预后评估<50岁的高血压患者，舒张压是重要的冠心病危险因素。50-59岁，则需结合收缩压、舒张压和平均动脉压综合评估。>60岁的患者，由于血压特点变化，单纯收缩压或舒张压的评估效力下降，“共识”推荐使用脉压作为老年高血压患者的预后评估因子。“共识”推荐老年高血压患者常规监测尿白蛋白/微量白蛋白、血肌酐/eGFR、血脂总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、快速血糖、ECG作为靶器官损害的评估指标。共识强调老年患者患病率、致残致死率高，血压控制后获益更明显。由于存在一系列年龄相关的病生理原因，使得老年人的血压控制尤其困难。虽然近年来的一些研究中提高了入选年龄高限，但高龄患者，特别是80岁以上的患者，血压控制是否能明显受益需要更多临床数据支持。 |
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