病历摘要：
　　患者，男性，41岁。反复头昏、头痛、伴血压升高7年。血压最高 180/110 mmHg。先后服用“北京降压0号”、安博维、倍他乐克等，血压呈持续性升高，病程中不伴阵发性心悸、出汗、面色苍白，2008年在荆州某三甲医院查血钾低、醛固酮高，同时伴尿蛋白2+~3+,肾功能：肌酐：140 umol/L。CT显示“左侧肾上腺增生”，遂行手术切除，术后病理诊断“原发性醛固酮增多症”。术后血压未能控制，先是采用“安体舒通 40mg，bid；拜新同30mg qd；倍他乐克25mg bid”，治疗半年后出现左侧乳腺增生，停用安体舒通，改为依普利酮50mg qd从国外购得。2009年曾在协和医院行ECT、MRI显示左侧肾上腺残余6mm未切除。因为血压控制不佳，平时血压150-190/110-130 mmHg。患者为做第二次手术而来我院内分泌科就诊行术前检查。荆州市第一人民医院内分泌科吴红艳
    入院后查2次血钾，一次偏低，3.4，一次正常。24小时尿钾查2次均不高。血RAAS及儿茶酚胺正常。肌酐：134 umol/L。因此，嘱患者借出原手术病理切片，分别赴武汉多家三甲医院病理科复核，结果显示为“肾上腺皮质增生”，而非先前诊断的“原醛”。故停用依普利酮，改为拜新同和洛丁新降压。半年内复查血压一直控制良好，小于130/70 mmHg。且血钾正常。
讨论：
    约10％的高血压源于特定的疾病，即继发性高血压。常见的继发性高血压包括：肾实质高血压、肾血管高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤及肾上腺髓质增生、Cushing综合征、甲状腺疾病、药物引起高血压等。熟悉继发性高血压的特异性临床表现和实验室筛查手段是减少漏诊和误诊的关键。
    内分泌性高血压在继发性高血压中占有重要的地位，最重要的是原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤及肾上腺髓质增生、Cushing综合征以及甲状腺疾病，其鉴别常常依赖于其相关内分泌代谢激素水平的测定及其功能试验。
    该患者虽然存在高血压、低血钾，但血钾降低并不严重，且尿钾正常，尤其是肾上腺皮质激素均正常，因此我们怀疑原来的病理诊断有误，病理切片经多家医院证实，排除了原醛的诊断。为了治疗并不存在的“原醛”，患者通过网上购药的方式才从国外买到“依普利酮”这个药物，单这一种药物的花费即达2000元/月。误诊3年来，患者花在这个药物上的费用高达数万元。且如若这次入院又盲目地去做手术，则又会增加一个误诊案例。同时血压仍然得不到纠正。
    医生每天都能遇到高血压患者。无论在大医院还是小医院，能够做出百分之百准确无误的诊断并非易事，尤其在辅助检查手段较少的基层医院更加不易。在高血压诊断时尤其在遇到年轻患者，血压高程度重，治疗效果差，且血压不稳有发作性升高现象时，应该想到继发性高血压的可能。有时虽然诊断明确本例原有病理诊断作为依据，但病情有变化或治疗效果与预期效果有出入，对原始诊断构成挑战时，要警觉是否有误诊可能。
     在高血压的鉴别诊断中，应养成时刻保持明晰诊断思维的习惯。本例患者拖延3年时间才明确诊断，对患者构成的危害可想而知，应该吸取教训。因此做好基本功训练，扩大知识面，多参加临床实践，提高全科诊治水平，加强综合素质训练，培养清晰而有条理的全科诊断思维对基层医生来讲非常重要。