来源： 中国医学论坛报   2011-10-14     A12每日新闻

今年4月，由中国医师学会心血管内科医师分会和中国高血压联盟主办的Iceberg Breaking研究 教育干预对中国门诊高血压患者隐匿危险因素筛查率的影响结果在美国心脏病学会ACC年会公布，该研究主要针对的是糖耐量异常IGT筛查。但高血压全面心血管风险管理并不仅限于IGT。因此，在10月13日的长城国际心脏病学会议现场，后续的Iceberg BreakingⅡ研究中国门诊高血压心血管风险管理现状调查结果的发布再次引起医师关注，北京大学第一医院霍勇教授对其进行了详细介绍。 北京燕化医院内分泌科齐林

研究概况

从Iceberg Breaking到Iceberg BreakingⅡ研究，研究者对高血压心血管风险管理的探索角度更加宽广，从对单一心血管危险因素IGT的筛查发展到对心血管风险管理的综合评价包括心血管危险因素、靶器官损害、心血管疾病或肾脏疾病的筛查和管理，从单纯关注医生的心血管风险管理行为扩大到同时探寻患者对危险因素和靶器官损害筛查的态度和认知情况。

Iceberg BreakingⅡ研究是一项多中心、横断面登记研究，旨在评估目前我国高血压总体心血管风险管理现状。该研究纳入我国24个城市125家二、三级医院从事高血压诊治的执业医师824名，其中心内科医师比例为79.98%；每名医生连续入选5例门诊高血压患者，研究最终纳入4120例患者。主要内容为评价门诊高血压患者相关危险因素和靶器官损害的筛查率与认知现状。

研究结果

门诊高血压患者危险因素、靶器官损害筛查情况

筛查率偏低 研究者依据《中国高血压指南2010版》以下简称指南评估患者相关危险因素和靶器官损害的筛查情况，包括基本项目和推荐项目。结果显示，对基本评估项目的筛查率大多＜50%，而对推荐项目的筛查率更低，多不足20%，其中口服糖耐量试验OGTT筛查率低至5.44%，微量白蛋白尿仅为22.02%图1。不同级别医院的筛查情况分析显示：二、三级医院基本评估项目的筛查率均＜50%三级医院血脂、尿常规、心电图筛查率高于二级医院；二、三级医院推荐评估项目的筛查率均较低，尤其是OGTT、微量白蛋白尿，无显著差异。初诊和随访患者亚组分析显示：这两个亚组基本评估项目的筛查率高于其他项目，但均不超过50%；初诊和随访患者的OGTT筛查率均非常低＜7%。

本研究亦对一些筛查项目进行了亚组分析。关于OGTT，糖代谢异常高危患者的筛查率显著高于其他患者。但须关注的是，虽然指南对空腹血糖异常者推荐筛查糖负荷后2 h血糖，但该人群筛查率仍＜10%。关于微量白蛋白尿，合并糖尿病、冠心病、心力衰竭的高血压患者筛查率高于其他患者，不过须指出的是，指南推荐糖尿病患者必须筛查微量白蛋白尿，但本研究中筛查率仅为30%。关于心电图和超声心动图，不同高血压水平、高血压病程患者的筛查率有显著差异，但整体均低于50％。

危险分层准确度仍待提升 与参考指南评估的患者危险分层相比，医师判断的危险分层情况中，对低危人群的分层准确，但极高危患者的比例被低估：由医师判断和根据指南判断的患者危险因素分层属于低危、中危、高危和极高危的比例分别为14.22%对14.00%、30.80%对19.32%、21.92%对18.08%和31.60%对48.59%。

合并某些靶器官损伤患者，使用ACEI/ARB预防疾病进展的比例不足 在合并左室肥厚、蛋白尿和OGTT异常的患者中，使用血管紧张素转换酶抑制剂ACEI/血管紧张素受体拮抗剂ARB者所占比例分别为37.06%/21.10%、33.00%/20.00%和31.38%/20.08%，均高于未合并这些情况者，但其使用率仍低于40%图2。

影响高血压患者危险因素、靶器官损伤筛查的因素分析

医师观点 关于造成危险因素、靶器官损害筛查率低的原因，医师认为最重要的因素是费用高、检查繁琐和患者不配合，认为该原因导致微量白蛋白尿、左室肥厚、OGTT、颈动脉内膜厚度、踝臂指数和颈-股脉搏波传导速度PWV检查在临床广泛实施面临挑战的医师所占比例达30%～50%图3。医生认为造成危险因素、靶器官损害筛查率低的第二位因素为“筛查对治疗方案无影响”，认为该原因导致上述筛查项目在临床广泛实施面临挑战的医师比例占13%～25%。

患者看法 研究者还设计了一份患者问卷，详细介绍了左室肥厚、OGTT和微量白蛋白尿的检查费用及具体检查过程，向患者说明可能的繁琐性，调查患者对这些检查的接受度。结果为，患者对靶器官损害检查的接受度超过80%，即如果医师开具此处方，患者愿接受检查的比例为83.48%、80.31%和81.43%图4。

研究结果分析

费用和检查繁琐性未阻碍患者对筛查的接受度 本研究结果反映了目前患者对左室肥厚等靶器官损害筛查知晓率低的现象，提示需加强患者教育。进一步调查显示，事实上患者对靶器官损害筛查的接受度很高。可见，医师认为的费用和检查繁琐等原因未阻碍患者接受度，多数患者仍愿配合完成靶器官损害筛查。

筛查将影响治疗方案 虽然医师认为，影响危险因素/靶器官损害筛查的一个重要因素是“筛查对治疗方案无影响”，但回顾指南可见，其明确指出了常用降压药物的适应证，例如，合并左室肥厚、蛋白尿/微量白蛋白尿等的患者应选择应用ACEI/ARB。可见，对危险因素、靶器官损害筛查的结果将影响治疗方案选择。

我国心血管预防性用药仍存在ARB/ACEI使用不足 虽然指南已推荐合并左室肥厚、蛋白尿/微量白蛋白尿等的患者选择应用ACEI/ARB，但调查显示，这些已确诊患者的使用比例仍低于40%，有超过半数的上述人群未使用ACEI/ARB预防“靶器官损害”向“疾病”进展。2011年欧洲心脏病学会ESC年会发布的评估心血管二级预防用药情况的PURE研究也证实，我国ACEI/ARB使用率显著低于高收入国家。

　　积极干预危险因素和靶器官损害可阻止病情进展 在心血管疾病进展的不同阶段进行干预可对病情进展产生不同影响。对危险因素预防性干预可避免心血管疾病发生，较早期干预则可能使心血管疾病逆转，但晚期干预只能起到延缓终点事件发生的作用。因此，重视筛查、积极干预危险因素或靶器官损害可阻止病情进展，使治疗移向心血管事件链上游。木槿 整理