2008年4月7日 –美国心脏协会AHA首次公布指南以帮助患者及医务工作者治疗顽固难治性高血压。该指南由AHA的期刊之一《高血压杂志》在线公布，此建议是AHA首次关于顽固性高血压定义、推荐检查方法及治疗的共识。
    如果高血压患者在接受了3种降压药物后血压仍高于目标，则称为顽固性高血压。可以控制的血压升高，但需要至少4种药物来降低，该情况也被列为顽固性高血压。武汉亚洲心脏病医院心内科程远植
    顽固性高血压是基层医疗的医生和专家都要面对一种常见的临床问题。而确切的顽固性高血压流行病学是未知的，临床试验表明，这是并不罕见，所涉及的也许是研究对象20 %至30 %。高龄和肥胖是顽固性高血压的两项强危险因素，随着患者年龄和体重的增加，这种情况变得更为常见。顽固性高血压的预后不清楚，但具有高心血管风险，这些患者有长期严重的并发症，有多个其他心血危险因素发肥胖，睡眠呼吸暂停综合征，糖尿病和慢性肾病。顽固性高血压的诊断需要正确的测血压技术以确诊持续升高的血压水平。排除由于患者的依从性差或白大衣高血压的假性耐药现象。顽固性高血压几乎总是有多个病因。成功治疗顽固性高血压的需要考虑影响其的不良生活方式因素，诊断和治疗血压升高的继发原因，以及有效地进行药物联合治疗。
    该指南写作委员会主席 David A. Calhoun认为：“患者应该意识到血压控制的重要性，并且大多数需要联合生活方式改善和有效药物治疗两种方法”。“医生们必须认识到应特别关注顽固性高血压的检查及治疗”，通常对于顽固性高血压的患者，利尿剂的应用并不充分，并且根据指南，一些患者可能会受益于治疗方案中加用了盐皮质激素具体指的是醛固酮受体拮抗剂MRAs。MRAs可以治疗原发性醛固酮增高症原醛，研究发现20%的顽固性高血压患者合并有原醛。 MRAs治疗顽固性高血压的益处直到最近才被人们发现，但使用时应测量血钾水平”。

顽固性高血压的基本特征
    顽固性高血压患者的收缩压较舒张压更难控制。高龄、血压基线水平高、肥胖、高盐饮食、慢性肾病、糖尿病、左心室肥厚会增加顽固性高血压的风险。黑人、女性也是顽固性高血压的危险因素。另外，特定的居住地如在美国的东南部。 

生活方式因素
    体重：肥胖与严重血压升高和需要联合多种药物控制血压相关。因此，肥胖是顽固性高血压的常见特征。降低体重，尽管在顽固性高血压患者中并非对其进行特殊评估，无疑在降低血压和减少降压用药种类方面具有益处。
    钠：顽固性高血压患者常具有高盐饮食，并且多为典型的盐敏感患者，包括高龄、非洲裔美国人和慢性肾脏疾病患者。一般血压升高的患者，减低饮食中盐的摄入可以降低收缩压5-10 mm Hg和舒张压2-6 mm Hg，并且非洲裔美国人和高龄患者受益更为明显。
    酒精：大量的酒精摄入与更高的血压和难控的血压相关。一项研究中，小样本的戒除酗酒患者其24小时动态收缩压降低了7.2 mm Hg而舒张压降低了6.6 mm Hg，并且高血压病的患病率由42% 降至 12%。

高血压的继发原因
    顽固性高血压患者通常具有潜在的不可逆性高血压发病原因导致其对治疗的抵抗。阻塞性睡眠呼吸暂停、肾器质性疾病、原醛、肾动脉狭窄等在顽固性高血压患者中均较为常见。少见的有嗜铬细胞瘤、库兴氏病、甲状旁腺亢进、主动脉缩窄、颅内肿瘤，这些异常可能需要求助于专科医生，才利于加强血压控制。顽固性高血压患者有83%存在睡眠呼吸暂停综合征。与女性相比，睡眠呼吸暂停综合征对男性血压的影响更为显著。顽固性高血压患者有20%合并醛固酮增多症，此类患者血清钾浓度多在正常水平。 库兴氏病有独立于升高血压之外的靶器官损害作用，醛固酮受体拮抗剂为其最有效的治疗药物。一些研究显示，肾动脉狭窄是引起老年人继发性高血压的最常见原因，其中90%是由动脉粥样硬化造成的。
    不良相互作用的药物：升高血压的一些药物如非甾体抗炎药包括阿斯匹林、选择性COX-2抑制剂，拟交感神经药物、中枢兴奋剂、口服避孕药、红细胞生成素、环胞素A、天然甘草及植物药如麻黄碱。对乙酰氨基酚有轻微升高血压作用，其中NSAIDs作用最为明显，因此在治疗高血压患者的疼痛时，乙酰氨基酚应为首选。如有可能应该停用。重要的是应用有效的多种药物联合方案来降低血压。
    利尿剂：高血压专科报告表明治疗无效通常部分与缺乏或未充分应用利尿剂有关。
盐皮质激素受体拮抗剂：当与已有的多种药物联合应用时，一种MRA即可提供显著的抗高血压获益。摄入平均4种抗高血压药物的小样本研究发现，联用一种MRA可以平均降低收缩压25 mm Hg和舒张压12 mm Hg。
    多种药物联合方案：该指南制定小组写道：“继续联用不同作用机理的药物好像并不恰当，因此，三联药物治疗包括ACEI/ARB、钙离子拮抗剂、噻嗪类利尿剂通常较为有效并且耐受性良好”。然而，最终应根据个体的不同选择适当的3种或以上的药物，考虑患者之前的受益药物，不良事件病史，其他疾病如慢性肾病、糖尿病，以及患者的经济条件限制。
    用量用法：研究表明患者睡前摄入至少1种抗高血压药物血压可以控制得更好，特别是降低夜间血压。
    应有序地、适度地采取措施帮助患者服用药物。通过应用长效复方药物和每日1次的用法来尽量简化处方。经常随诊和家庭血压监测有助于患者坚持其日常治疗。

顽固性高血压诊断治疗建议：
    1．诊断：患者在接受了3种适当剂量降压药物包括合理使用利尿剂的情况下，诊室血压大于140/90或伴有糖尿病、慢性肾脏病血压大于130/80mmHg或者患者接受4种或4种以上抗高血压药，诊室血压才能达标者。
    2．排除假性耐药：患者对医嘱的依从性如何？为排除白大衣现象，获得患者在家中，工作地或动态血压
    3．确定可逆的生活方式：肥胖、缺乏体力活动、过度酒精摄入高盐，低纤维饮食。
    4．中止或减少影响血压的药物：非甾体抗炎药、拟交感神经药物、中枢兴奋剂、口服避孕药、甘草浸膏、麻黄碱。
    5．筛选高血压的继发因素：阻塞性睡眠呼吸暂停鼾症，证实呼吸暂停，白天过度睡眠，原醛醛固酮与肾素比升高、肾器质性疾病肌酐清除率小30ml/min、肾动脉狭窄年青女性，已知动脉粥样硬化，肾功能恶化、嗜铬细胞瘤间断血压高，心悸，出汗，头痛、库兴氏综合征满月脸，向心性肥胖，腹部脂纹，肩胛间脂肪存积主动脉缩窄肱动脉或股动脉搏动不同，收缩期杂音、
    6．药物治疗：最大化的利尿剂治疗，包括合理增加盐皮质激素受体拮抗剂，联合使用不同作用机制的降压药，在慢性肾脏病时使用襻利尿剂和/或病人接受强扩管剂如长压定
    7．转诊专家：已知或怀疑继发性高血压转诊合适的专家，如果6个月后的治疗血压仍不能控制的病人，转诊到高血压专家。