高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。我国1991年对15岁以上94万人群抽样普查，高血压标化患病率为11.26%，与1979-1980年相比，10年间患病率增加25%。据世界卫生组织预测，至2020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79%，其中心血管病将占首位。但在高血压的流行病学方面,东西方国家之间还是存在着明显的差异。我国每年新增高血压患者600多万, 2008 - 2009 心血管病报告表明我国目前高血压患者已达2 亿。2002 年我国居民营养与健康状况调查结果显示,我国成人高血压的患病率为18.8 %,尽管这一数字低于西方发达国家,但与以往的调查资料相比患病率呈明显增高的趋势。高血压发病率逐年惊人增长的同时,我国高血压控制率令人堪忧,仅为6 %,远远低于西方发达国家。在高血压的心脑血管并发症方面,也同样存在东西差异。大规模的临床试验表明,亚洲人群血压增高对脑卒中发病的风险强度是西方人群的1.5 倍,而我国高血压人群冠状动脉性心脏病 心肌梗死的发病风险仅是西方人群的1/ 5～1/ 2 。针对这一高血压流行病学的东西差异现状, 保证人民健康，在全国范围内大力开展高血压病的防治，积极治疗高血压病患者，同时控制整个人群的血压水平，已刻不容缓。有必要探索出一条适合我国临床实践治疗原则;   江苏省沭阳县人民医院心脏内科徐健

1．我国高血压治疗状况：

我国高血压患者的治疗状况并不令人满意。2002年的高血压知晓率、治疗率、控制率仅为30.2 %、24.7 %、6.1%。这与我国高血压患者与西方高血压患者之间存在差异关系密切。在临床实践中,需要充分考虑中国高血压患者的差异,选择适合中国高血压患者的治疗方案。

我国的高血压人群饮食方式和西方差别很大,主要表现为高盐和低钾。2007 中国心血管报告中指出我国北方人群食盐摄入量每人12～18 g/ d,南方为7～8 g/ d ,明显高于世界卫生组织的推荐量。而欧美国家的盐摄入量普遍低于这一标准。盐摄入量与血压密切相关。单一人群横断面的流行病学调查发现,当钠摄入低时,人群的平均血压也低。几乎在绝大多数盐摄入量高的人群中,其平均血压水平也比较高。同时发现随着不同人群钠摄入水平的不同,钠的摄入量与血压水平间呈线性关系。我国摄钾过低主要与我国居民饮食习惯有关,一方面国人对新鲜蔬菜和水果摄取少,且品种单调;另一方面,我国传统烹饪方法多为炒、煮,钾则随菜汤丢失。研究显示,我国人群尿K+排泄量仅为欧美人群的1/2～2/ 3 ,而尿Na +/ K+ 比率是欧美人群的2～3倍。研究表明尿钾与血压呈明显负相关。此外我国盐敏感性高血压患者多见,可能与饮食盐摄入量较高有关。   

以上特点一方面要求进行生活方式干预,改变高钠低钾的饮食结构;另一方面在选择降压药物时,应尽量使用疗效不受高钠低钾饮食干扰,对低肾素活性高血压也有效的降压药物,以有效控制各种类型高血压患者的血压,避免或减轻血压增高所带来的靶器官损害及心脑血管事件。在盐敏感性或低肾素型高血压患者中,钙拮抗剂降压作用不受高钠低钾以及肾素血管紧张素醛固酮系统的影响。

2．西方人群及中国人血压变异性高特点及治疗方案：   

血压变异可按发生时间分为瞬时变异、短时变异和长期变异;按发生原因分为生理变异、病理变异和药物所致变异。正确认识血压变异,平稳控制血压,可改善患者转归。夜间血压的异常变化及清晨血压的增高,都属于血压变异增大的表现。研究表明亚洲人夜间血压不下降的比例高于欧洲人。单纯夜间高血压在各个种族中的发病率略有差异。对国际合作数据库的分析显示,中国、日本和南非黑人单纯夜间高血压的患病率约为10% ,欧洲人约为7 %。在景宁自然人群研究中,中国人中单纯夜间高血压患病率为10.9 %。多项前瞻性人群研究显示夜间血压与靶器官损害及心血管事件关系密切。在24h 内,血压变异程度最大的时间段是在清晨,血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平,甚至达到一天内最高的水平。我国老年高血压患者血压晨峰程度明显加重,60岁以上血压晨峰> 55 mm Hg 患者比例较60 岁以下患者高1 倍。此外,未治疗的高血压患者,血压晨峰通常升高14～35 mm Hg。这意味着我国约3/ 4的高血压患者不能度过一个安全的清晨。 近期发表的盎格鲁斯堪的纳维亚心脏终点研究降压行动 证明,长时血压变异性 与心脑血管事件密切相关。因此理想的降压治疗应不仅降低24 h 平均血压,而且能减轻血压波动幅度,改善血压的变异性。应采用能平稳降低24 h 血压的长效降压药。对398 项报道血压变异性的研究进行荟萃分析,结果显示仅钙拮抗剂组血压变异性较基线降低达11 % ,与其他降压药物相比,钙拮抗剂更多降低个体间血压变异达19 % 。钙拮抗剂降低长期血压变异性的效应,在多项研究及分析中是一致的。对于血压变异性高的患者,长效钙拮抗剂是一种较好的选择。

3 脑卒中高发,冠心病事件特点及其治疗方案：

据估计,我国每年新发脑卒中200 万人,现患脑卒中700 万人;每年新发心肌梗死50 万人,现患心肌梗死200万人。虽然与欧美发达国家相比,我国的冠心病发病率稍低,但近年来我国冠心病发病率和死亡率持续增加,且增加速度较明显。MONICA 部分检测人群自1984 - 1997 年14 年内男性冠心病事件标化发病率增加67 % ,平均每年增加211 %。心脑血管事件的降低,主要是源于血压的降低,虽然有研究证实,各类降压药物降低血压的幅度相差不大,但某些药物在降低心脑血管事件方面表现出更强的作用。因此,应遵从循证医学指导,选择在预防脑卒中和冠心病事件方面获益证据充分的药物。20世纪70年代以来,为解决高血压治疗中悬而未决的若干问题,如轻型高血压治疗是否必要,老年收缩期高血压治疗是否有益等, 国内外先后开展了一系列大样本随机临床试验。如澳大利亚轻型高血压试验、欧洲老年收缩期高血压多中心试验、中国老年收缩期高血压试验等,试验结果表明利尿剂及β受体阻滞剂降压治疗,可减少轻型高血压患者脑卒中事件;用尼群地平等钙离子拮抗剂治疗,可减少老年收缩期高血压患者脑卒中事件,从而肯定了降压治疗对轻型高血压、老年收缩期高血压患者的有益作用，Syst2China 、STONE 和FEVER 等均证实,长效钙拮抗剂有效控制血压能够显著减少我国高血压患者以脑卒中为主的心血管危险。特别是氨氯地平,研究证实其强效、持久、平稳降压,有效控制晨峰血压和夜间血压,减少心脑血管事件风险,特别是在减少冠心病事件方面,是获益证据最充分的钙拮抗剂，被多个指南推荐用于老年患者及合并动脉粥样硬化患者。我国独立完成的高血压人群临床研究[上海老年高血压硝苯地平试验、老年收缩期高血压试验 和降低高血压并发症研究 ]均证实了钙拮抗剂降低脑卒中的突出疗效。在预防冠心病方面,钙拮抗剂类药物不具有类效应。氨氯地平在荟萃分析中被证实,降低冠心病作用优于血管紧张素受体拮抗剂 ,与血管紧张素转换酶抑制剂 相似。苯磺酸氨氯地平具有经冠脉造影证实的冠心病的适应证,而该适应证在2009 年已经国家批准。以长效钙拮抗剂为基础治疗满足中国患者差异需求,适合我国高血压患者的治疗方案。   

 4．高血压管理策略：

①     中国人高血压的特点：

有很多不同于外国人,因而确定高血压的治疗原则自然有别于国人。如国人高血压盐敏感型多、老年人多、以收缩压增高多、夜间增高多,治疗上应坚持以长效钙拮抗剂为基础的高血压治疗策略;合并心脑血管事件多且多为脑卒中,选择钙拮抗剂则明显优于ACEI或ARB ;血浆肾素水平较低等者多,选择ACEI 或ARB则疗效逊于欧洲人。

②     高血压治疗的长期性:高血压需要终生治疗,治疗上应考虑更优化的联合用药原则,尽量做到治疗效果最佳而不良反应最少。

③     经济因素:我国高血压人口众多,一大部分人经济条件较差,选择价格低廉有效的降压药不仅利民,而且还有利于国家的医改政策、医改方案全国推广。