本月关注2010.11

控制不佳的高血压患者：也许应该关心一下自己的情绪问题

上海仁济医院心内科毛家亮

高血压是一种心身疾病

10月8日是全国高血压日，10月10日是世界精神卫生日，但是，如今人们在诊治高血压的过程中，很少会想到是否需要关注一下自己的心理状态。

“长期以来，高血压的治疗走的是生物医学模式，强调高血压是一种代谢综合征，需要通过药物治疗、饮食控制、体重控制等各种手段，将血压控制在合理范围之内。”但是，经过长期药物治疗和饮食控制，为什么还是有那么多患者血压控制不好，形成顽固性高血压？为什么心肌梗死的发生率还是没能降低？

或许，在另一种医学模式——心理-生物-社会医学模式中，能够找到答案。在社会-生物-心理医学模式中，出现了心身疾病这一概念。“心身疾病就是指由社会心理因素作为重要原因参与发病的躯体疾病。高血压就是一种心身疾病。”上海交通大学医学院附属仁济医院心内科主任医师毛家亮说。

血压升高是抑郁焦虑情绪的躯体化表现

毛家亮介绍说，社会环境因素的骤变，尤其是不愉快社会事件或应急状态的发生，容易引起情绪紧张，导致高血压升高。第二次世界大战期间，被围困在前苏联列宁格勒市达三年之久的人，高血压患病率从战前４％上升到64％。城中的人整天应付疲劳轰炸，等待亲人的死亡通知，等待入伍通知，没有食物，停电停水。人们长期处于焦虑与抑郁情绪中，高血压发病率大幅度增高。

不止是人，如果动物长期处于应急状态之下也会患上高血压。弗里德曼敏感鼠升压实验表明，如果让白鼠在取食时遭受电击或需经过一场撕打而造成应激状态，那么就可因此患上血压升高。

毛家亮介绍说，在一项研究中曾连续对到心内科门诊就诊的患者进行调查，在3260病例中，焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%；其中在高血压患者中，抑郁发生率为4.9%，焦虑发生率47.2%，“在抑郁和焦虑的人群中，高血压的发病率是正常人群的两倍”。

他还解释了由情绪障碍引起血压升高的生物学机制：恐惧、焦虑时，肾上腺素分泌相对增加，心输出量增加而使收缩压明显上升，伴皮肤和肌电值增高；愤怒、敌意时，血内去甲肾上腺素浓度升高，外周血管阻力增加，则以舒张压升高为主，皮肤电阻和电位也是增高的。

当高血压患者伴有心理障碍时，则需要应用抗抑郁焦虑药物以及降高血压药物联合治疗。许多使用过多种联合降压药治疗血压控制不好而伴有心理障碍的患者，经过一种抗抑郁药物治疗后血压能马上得到较好控制。但是，目前医学界对此认识还不足，“80%在综合性医院就诊的心身疾病患者，有60%~80%的被漏诊误治。许多内科医生对此认识仍有局限性。”仁济医院心内科主任医师毛家亮说，一些高血压患者对医生的心理治疗也很不配合，一是对于心理障碍这个称谓讳疾忌医，对医生问诊其情绪问题怀有抵触；二是对抗抑郁药物的副作用表示担忧。

因此，高血压疾病中情绪障碍的诊治应该引起我们足够的重视，本期将结合实际案例介绍高血压伴有心理障碍的相关临床表现，帮助人们能够从中就这一问题获得新的认识，也许能够解答某些患者为何高血压久治不愈的困惑。

案例1

“吓”出来的高血压

刘先生 51岁 国企高管

两个让他性情大变的电话

刘先生是一家国有航运公司的总经理，旗下有3000多名员工。他坦言自己是一个完美主义者，做事要做到极致，容不得半点瑕疵。正是追求完美这种行事风格，让刘先生脱颖而出，在事业上取得非凡的成就。

然而，一年前的两个电话，让刘先生的脾气性格大变。刘先生的企业主要从事长江上海到武汉段航运业务，一个靠天吃饭、意外多发的行业，不过多年以来，均无大事发生，这也是他尽心努力的结果。但是，天有不测风云，意外还是发生了。一次深夜里，刘先生突然接到部下的电话称，长江航道上突遇暴风雨，一名押货员工落水失踪。这让他的心一下子悬了起来。一个月后，又是在深夜，他又接到了一个“灾难”电话：押运的一批货物因为突发洪水而不知所踪。这又让他彻夜难眠了起来。

此后，刘先生一到晚上就非常紧张，一听到电话铃声就心惊肉跳，常常失眠。之后，他每天都显得憔悴不堪仍强作精神，在工作中的脾气也越来越大了，以致经常可以看到他在办公室里训斥部下或怒摔电话。后来，凡是遇到事情少不顺心，他便无法控制自己的情绪。

恐惧心梗让血压波动

刘先生的身体也出现了明显的躯体症状：胸闷、心慌、头痛。他去沪上某三甲医院高血压专病门诊检查，被发现心电图检查显示T波变化，并被告知可能会导致心梗，这让他更加惶恐不安。此后，一年内，刘先生坚持每星期1次～2次进行心电图和holter24小时跟踪心电图等检查，基本无明显变化。血压一直在150～140/90～100毫米汞柱，且不稳定，主要服用“络活喜”、“博苏”、“诺迪康”等, 但血压始终控制不佳。后来，他求诊于沪上多家三甲医院的心血管专家门诊，诊断基本相似。

此后，刘先生总怕自己会心梗，不敢运动，不敢用力气，严重影响工作和家庭生活。他还曾出现了走步也困难、心慌，手心出汗、甚至不想讲话，以至后来连单独出门也不敢，总需要他人陪同以车代步，最后不得不停休在家。

专家点评：

抗抑郁治疗后可以单独出差了

毛家亮：焦虑、抑郁是一种正常的心理活动，但如果长时间不能缓解或对某事无法释怀，那这种情绪就会形成心理障碍。而有追求完美、争强好胜性格特点的人，特别容易产生这种心理障碍。刘先生就是这样，因为两次航运事故而耿耿于怀。心理障碍初期表现为紧张敏感，然后易怒烦躁，最后表现为多种躯体不适，在刘先生身上表现为心慌、胸闷、头痛等症状及高血压等疾病征兆。

因此，在治疗上还需要从缓解焦虑和抑郁情绪上入手。刘先生是我的一位患者。我先给他来了抗抑郁药物怡诺思，并提醒他该药在刚开始服用时，不良反应会较大，让他有思想准备能尽量克服。因为怡诺思此类抗抑郁药物的疗效与不良反应呈“剪刀差”走势，即前三天嗜睡、厌食等不良反应会非常明显，而药物还在未启效；在一周左右时药物开始明显启效，副作用与不良反应走势相交，之后药物疗效呈持续上升趋势，不良反应则呈持续下降趋势。

果然，在服用一周时效果显现。他说，那时人顿感豁然开朗，好像长时间压在心中的一块石头没了，如释重负而轻松很多。现在，刘先生已经重新上班了，单独乘火车、坐飞机去外地出差都没问题，血压已经稳定在130/80毫米汞柱，心脏病药物已经停用，抗抑郁药物和降压药继续在服。我仍然叮嘱他定期随访，按时服药，直到情况完全稳定为止。因为擅自停药后完全可能引起心理障碍的复发，通常怡诺思的系统抗抑郁治疗用药时间需要在一年左右。

案例2

高血压源于害怕失去女儿

方女士 62岁 家庭主妇

棒打鸳鸯，血压走高

近年来，方女士的血压一直偏高，处在140/90毫米汞柱的正常临界值，平时检查心电图正常、肾功能正常，各器官均没有器质性病变。她服用了氨氯地平、珍菊降压片，但血压控制得仍不理想。

不仅如此，最近，方女士的脾气也变得异常暴躁，看任何事都不顺眼，尤其与女儿的关系剑拔弩张。他怀疑女儿，不信任女儿，对女儿做的许多事都持否定和反对的态度，尤其对女儿交往的男友百般挑剔，几个优秀的男孩都是因此而不得不与她女儿分手。为此，女儿也对方女士心存怨恨。

糟糕的脾气与波动的血压形成了恶性循环。最近，血压比以前更高了，尤其是舒张压高，一般都在130/110毫米汞柱，服用氨氯地平和倍它乐克，仍不能控制血压。

吃了安定，踏入电梯还心慌

从前，方女士与现在是判若两人。她以前是一位房地产经理，精明干练，通情达理。1997年，她被查出患有乳腺癌，经手术、化疗后病情好转。患病期间，方女士性情突然变得胆小，容易紧张。当时，女儿住校，丈夫经常值班晚归。她不敢单独在家中睡觉，哪怕已是深夜躺在床上也不敢合眼。而只要听到丈夫用钥匙开房门的“喀哒”一声，她便像施了魔一般地顿然入睡。等到乳腺癌病情完全被有效控制后，方女士的恐惧情绪才得以缓解。

不过，2002年，又一场灾难降临。丈夫被查出患有肺癌，紧张、恐惧地情绪再度缠绕着方女士。看到丈夫所住病房里，一个个病友因癌症先后死去，她的恐惧日益严重。在丈夫临终前的一个月，她只有服用了安定以后才有勇气踏入通往病房的电梯。然而，即便如此，只要一踏进通往电梯，她依然会感到心慌胸闷，注意力无法集中。丈夫去世后，方女士便一直生活在痛苦的阴影之中，久久无法自拔。

专家点评：

抗抑郁治疗需结合心理疏导

毛家亮：方女士是我的另一位患者。她的性格中有精明、干练的一面，也有敏感、脆弱的一面，属于“爱钻牛角尖”的偏执型人格。这类人格者也是心理障碍的高发人群，当遭遇社会不愉快心理事件后，他们便容易长期陷于不良情绪中难以自拔。方女士在乳腺癌治疗中和丈夫住院治疗期间的表现便是如此。

在心身疾病的治疗中，不仅要关注患者的生理状况，还需要在进行抗抑郁治疗的情况下，适时对其进行心理疏导，如此能有助于改变认知，解开患者的心结。在我给她服用了氟西丁、多虑平等抗抑郁药物后，方女士焦躁不安情绪得到了明显改善，血压开始下降了。于是，我趁势与她沟通来改变她的认知。方女士对女儿男友的百般挑剔，是因为她潜意识里的恐惧：她害怕在失去了丈夫以后，再失去了女儿。我以次为据给她分析：女儿已长大成人，嫁为人妻是人生必经之路，不可改变。你唯一可做的，就是希望女儿找一个好小伙一起幸福生活。何况，女儿结婚并不等于失去女儿，婚后他们会来看你，等外孙辈出世后，你还可以搭把手帮他们带孩子，相聚的时间还是很多的。

听我分析后，方女士如释重负但又有些后悔，她后悔当初对待女儿男友的态度。还好，方女士对女儿现在的男友十分满意，小两口马上要结婚了。如今，母女重归于好，家庭关系也融洽了。如今，方女士在坚持进行抗抑郁治疗的情况下，每天只吃一粒珍菊降压片，就能平稳控制血压，通常在120/80毫米汞柱。她还参加了健美操学习班、老年合唱队，生活开始变得丰富而美好。

以上介绍的是两个非常典型的由心理情绪障碍导致高血压治疗不好的案例，但对大多数有类似情况的患者来说，情况并不会有那么典型和夸张。一般对单纯用降高血压药物治疗效果不好的高血压患者，除了要排除继发原因外，如果出现以下情况的要考虑可能会伴有心理障碍可能：血压不稳定、血压容易受情绪影响而升高、睡眠不好、容易紧张和激动、容易疲劳、易担心高血压引起的并发症等。为此需提醒患者注意这方面的问题以利血压控制。