制定高血压防治指南往往引发众多的争议，这恐怕是所有高血压防治指南制定者最为纠结的事。此次前来中国参加 2011 年世界高血压联盟区域大会的美国、意大利、澳大利亚的专家们就制定高血压防治指南所面临的实际问题发表了看法。

　　　　降压目标值不应随意改动

　　　　澳大利亚墨尔本大学Stephen B Harrap 教授指出，制定高血压指南不仅要基于充分、全面以及权威的循证医学证据，同时还要具备简洁易行，只有这样的高血压防治指南才会在临床实践中发挥重要的指导作用。山西省心血管病医院神经内科赵辰生

　　　　Harrap 教授指出，目前的高血压防治指南一般均具备第一个条件，对于“简洁易行”这个需求，当今的指南还差的很远。现有循证医学证据尚不足以明确治疗风险与疾病风险的远期平衡。对于何时开始干预治疗，目前的指南并非依赖于血压本身，而是更多地依赖于心血管事件总体风险。高血压防治指南也一直在努力建立简单且评估效果最佳的风险评估模型，尤其是患者应接受何种特定的检查以明确心血管风险，因为心血管总体风险的评估极其复杂，需要综合考虑胆固醇水平、血糖水平以及体重等指标。如何干预危险因素指标轻度升高的患者是临床医生经常遇见的一个问题。是否应该强化干预某种指标，是否应干预治疗每一种危险因素，并使其降至适当水平等等问题在目前的高血压防治指南中也未给出明确的答案。就治疗目标而言，治疗阈值和治疗目标的偏差具有内在的不兼容性，血压目标值不应根据某些新的循证医学证据而随意改动，因为这样会让临床医生更加困惑，不利于高血压防治工作的开展。

　　　　美明年将公布血压、血脂、肥胖指南

　　　　美国国立心肺和血液研究所NHLBI在制定临床实践指南方面久负盛名，尤其是制定高血压、高血脂和超重及肥胖等心血管危险因素干预指南。据美国亚拉巴马州大学伯明翰分校Suzanne Oparil 教授介绍，近期，NHLBI 正在着手运用和整合最新的循证医学证据制定新版心血管病预防指南，其中包括更新单一危险因素干预指南以及制定降低总体心血管风险的整合性指南。NHLBI 此次召集三个专家小组负责更新高血压、胆固醇以及肥胖的现行指南，预计在2012 年发布JNC-8 指南、ATP Ⅳ指南和Obesity 2 指南。Oparil 教授指出，指南修订对临床实践有重大的影响，指南修订需要科学化的过程，以保证修订内容的科学性和必要性。

　　　　美国高血压指南是由美国国家高血压检出、评价和治疗联合委员会JNC定期修订和发布的。这个委员会代表全美46 个专业、志愿者或政府组织。其科学化过程体现在：强大的专家组、良好的组织机构、不断完善的收集和分析修订依据的方法对修订稿的反复酝酿和讨论。从JNC 指南第一版1976 年 JNC 1发布到JNC 指南第七版2003 年，JNC 7发布经历了27 年，它不断以获得的科学研究证据为基础，更新着人类对血压和高血压病的认识，对全世界高血压防治实践起着重要的影响作用。

　　　　据Oparil 教授介绍，NHLBI 还召集了三个负责风险评估、生活方式干预和实施的工作组就交叉问题进行研究讨论，分析结果将用于危险因素干预指南的更新以及整合性指南的制定。专家组会利用循证医学的最新理论和创新性电子工具对心血管领域的循证医学证据加以系统评估和讨论，力求明确关键的临床问题以有助于对指南内容作出针对性修订。

　　　　作为NHLBI 的较长期计划的一部分，此次修订的3 个单一危险因素干预指南最终将整合为一个综合性心血管病风险干预指南，它将涵盖所有心血管危险因素，并与“真实世界”无限接近。与此同时，专家组还着重于指南的贯彻性，力求指南便于医生和患者执行。

　　　　澳大利亚指南更强调绝对心血管风险

　　　　通过调查分析澳大利亚国立心脏基金会的高血压管理指南、国立血管疾病预防联盟NVDPA的血管疾病一级预防指南以及国立健康和医学研究委员会NHMRC制定的2型糖尿病患者的血压管理指南等近期发布的几个血压管理指南，澳大利亚悉尼大学乔治健康研究所John Chalmers 教授发现，倡导心血管病绝对风险评估已达共识，统一推荐采用动态血压监测评估血压水平，并一致赞同保留一直推荐的血压阈值和血压目标值。对于高危患者及心血管病患者，应尽早启动降压和调脂治疗，尽管其血压和血脂水平并未升高。

　　　　Chalmers 教授认为，应更多关注绝对心血管病风险而非单一危险因素。关于血压阈值，他认为，若必须制定阈值或目标值，对于低危和一般人群，血压<140/90 mmHg 合适；对于高危人群和心血管疾病患者，推荐血压<130/80 mmHg，而不是更低。新公布的指南将更倾向于应用四种药物：血管紧张素转换酶抑制剂ACEI、小剂量噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB，并支持应用包括固定复方制剂在内的联合降压方案。指南还将推荐以所有危险因素为靶向的多方位干预方案，而非以单一危险因素为目标的单一干预措施。Chalmers 教授还从总体上总结了目前澳大利亚高血压管理指南现状。在澳大利亚，血压管理指南超20 个，但数据均显陈旧，已经过时。一些最新的循证医学证据尚未在指南中得以体现。澳大利亚缺乏像英国那样的国家健康方案，医生重视程度也不够。各个指南对于降压人群、降压目标值以及筛法方法均存在较大的差异，这就给了医生忽视指南推荐的借口。以上均是澳大利亚高血压管理指南制定时必须解决的现实问题。

　　　　中国高血压指南极具本土特色

　　　　近10 年来，我国心血管病学研究取得了长足的进展，获得了大量血压和高血压方面的研究数据，特别是一些大样本、前瞻性的队列研究结果为中国高血压指南的修订提供了宝贵的科学数据。

　　　　2010版《中国高血压防治指南》就是依据2005 年以来我国心血管循证医学进展并参考国内外最新研究成果和各国指南修订而成，可以说是一部符合国人特点、具有中国特色的高血压防治指南。

　　　　上海交通大学瑞金医院王继光教授介绍了2010 版《中国高血压防治指南》的几个要点问题：第一，高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险决定治疗措施，应关注对多种心血管危险因素的综合干预。王教授分析到，高血压及血压水平是影响心血管事件发生和预后的独立危险因素，但是并非唯一决定因素。

　　　　大部分高血压患者还有血压升高以外的心血管危险因素。因此，高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管风险的评估并分层。高血压患者的心血管风险分层，有利于确定启动降压治疗的时机，有利于采用优化的降压治疗方案，有利于确立合适的血压控制目标，有利于实施危险因素的综合管理。

　　　　第二，降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者，应将血压收缩压/ 舒张压降至140/90 mmHg 以下；65 岁及以上的老年人的收缩压应控制在150 mmHg 以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80 mmHg 以下，脑卒中后的高血压患者一般血压目标为<140/90 mmHg。处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。

　　　　第三，钙拮抗剂、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、β 受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。指南强调降压药物治疗应遵循4 项原则，即小剂量开始、优先选择长效制剂、联合应用及个体化。初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，逐步增加剂量；尽可能使用一天一次给药而有持续24 h 降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压；在低剂量单药治疗疗效满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2 级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗，当然要根据患者具体情况和耐受性选择适合患者的降压药物。

　　　　第四，诊室血压目前仍是临床诊断高血压和分级的常用方法。动态血压监测不仅用于高血压的诊断评估，还可诊断白大衣性高血压，发现隐蔽性高血压、检查顽固难治性高血压的原因，评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律，随着其价格的下降，动态血压监测将在临床工作中更广泛应用。