高血压危象hypertensive crises是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床紧急情况。中国急诊高血压管理专家共识2010版^[1]提出：急诊高血压主要涵盖以下几个概念：高血压急症、高血压亚急症和高血压危象，其中高血压危象包括高血压急症及亚急症。首都医科大学宣武医院心血管内科范振兴

　　中国高血压防治指南2010年^[2]修订版明确了高血压急症和高血压亚急症的范围。高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高一般超过180/120mmHg，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血脑出血和蛛网膜下腔出血、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死、主动脉夹层、子痫等，应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非呈正比。一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值，如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者，但如血压不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，处理过程中需要高度重视。并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。高血压亚急症是指血压明显升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多的患者有服药顺从性不好或治疗不足的问题。血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。

　　1.高血压危象的流行病学

　　Varon^[3]报道美国20岁以上的人群近30%患有慢性高血压病，约有7200万人，据统计发现，已获治疗的高血压病患者仅52.9%的患者将血压控制在理想水平，其中高血压急症的发生率约为1% ~2%，但这个数据仍然可能低估了高血压危象的发生率。在一项前瞻性的研究中，Saguner等^[4]随访了89例高血压患者，在平均1.6年的时间里，有15.3%的患者出现过高血压危象。在急性高血压治疗studying the treatment of acute hypertension，STAT) 注册研究中^[5]，高血压危象患者急性期死亡率可达6.9%，发病后90d死亡率和再住院率达到11%和37%。高血压危象的发生与高血压患者治疗依从性差、既往血压控制差有很大关系^[6]。在我国由于人口基数更大，高血压病患病率高、增长趋势高、危害性高，同时知晓率低、治疗率低、控制率低，故推测高血压急症的发生率更高。

　　2. 高血压危象的病理生理

　　原发性和继发性高血压患者在其发展过程中均可出现高血压急症, 其发病原因目前尚不甚清楚, 可能与遗传因素、精神刺激、创伤等应激、内分泌激素水平异常以及不恰当的降压治疗等有关^[7]。

　　多数高血压危象患者大多都是在原有高血压的基础上，由于某种因素通过触发内源性的缩血管物质释放，外周血管阻力突然增加导致血压急骤上升。血压上升随后产生了血流剪切力的变化和血管内皮的损伤，凝血瀑布链和血小板被激活、纤维蛋白聚集，随着血压进步的明显升高，继而造成内皮细胞的广泛受损和小动脉纤维素样坏死^[8-9]。如果这些环节不能被及时打断，就会造成组织缺血和更多血管活性物质的释放，陷入更严重的进行性损伤的恶性循环。血压升高时体内肾素血管紧张素系统常被激活，导致血管进一步收缩及诸如白细胞介素-6等促炎症因子的产生。烟酰胺腺嘌呤二核苷酸nicotinamide adenine dinucleotide phosphate， NADPH氧化酶的活性增加，可产生大量氧自由基，此外由于尿钠增多导致的容量衰竭, 可进一步促进肾脏释放血管收缩物质。各种机制共同交叉作用，临床即出现血压急剧升高、靶器官灌注不足、缺血和功能下降等高血压急症的表现^[8-9]。

　　3. 高血压危象的评估与治疗

　　血压升高是否导致终末脏器损害取决于血压增高的幅度和速度，常见的靶器官损害有：急性冠状动脉综合征、急性左心功能衰竭、急性主动脉夹层、急性肾功能衰竭、高血压脑病、卒中、先兆子痫和子痫、交感神经危象等^[1]。在2013年欧洲高血压学会European Society of Hypertension，ESH /欧洲心脏病协会European Society of Cardiology，ESC高血压指南^[10]中再次强调，在高血压危象治疗中，是否需要立即降压不依赖于血压的绝对值，而取决于血压增高对靶器官的影响。在考虑高血压危象的诊断时，马上要对患者做全面评估，迅速查找并去除诱因，同时明确是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累。根据患者的不同情况，给予个体化治疗，迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害。

　　3.1 综合处理

　　高血压急症患者应收入重症监护病房intensive care unit，ICU病房, 建立静脉通道、吸氧，监测生命体征及靶器官损害情况，必要时使用镇静止痛药，稳定患者情绪；积极寻找及治疗原发病；应用起效快、半衰期短的静脉降压药物将血压迅速而适度的控制在合适水平；注意保护靶器官功能及维持机体内环境稳定。

　　3.2 降压目标

　　高血压急症患者需立即予以降压治疗以降低靶器官损害的风险及进展，但血压控制并非越快越好，也并非越低越好。Varon等^[3]认为若血压过快纠正到血管床自动调节阈以下，可导致灌注明显下降引起局部缺血及梗死。对正常血压和无并发症的高血压患者的脑血流的研究显示，脑血流自动调节的下限大约比休息时平均动脉压低25%^[11]。据欧洲2013版指南^[10]建议：1h内使平均动脉血压迅速下降但不超过治疗前水平的25%。在达到初期目标后，应减慢静脉给药速度，加用口服降压药。在以后的2～6h内将血压降至约160/100～110mmHg，根据患者具体病情适当调整。如果这种水平的血压患者能够耐受且临床情况稳定，可在随后的24～48 h内逐步将血压至正常水平。

　　急性主动脉夹层时，主动脉壁所受剪切力大小取决于心室搏动的力度、速率以及每搏血流量。Melo等^[12]认为除非低血压，所有主动脉夹层患者都需尽快给予静脉降压药物治疗，在满足器官灌注的前提下将血压控制在尽可能低的水平。由于单用血管扩张剂会引起反射性心动过速，不能有效降低等容收缩期左心室压力上升速率dP/dT，可能加重夹层范围的扩展，故当前认为血管扩张剂加β受体阻滞剂是标准的治疗方法，可选用乌拉地尔、拉贝洛尔、艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平等。主动脉夹层最终需要外科手术治疗。

　　针对高血压合并急性出血性及缺血性卒中，有研究^[13]认为此类患者由于局部自动调节功能受损，降压治疗可能减少脑灌注，造成进一步缺血性损害，使血压正常化的做法有潜在的危险，因此一般不主张对急性卒中患者采用积极的降压治疗。我国2010指南^[2]建议如下：急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在＜185/110mmHg。急性缺血性卒中发病24h内血压升高的患者应谨慎处理，除非收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，一般不予降压。降压的合理目标是24h内血压降低约15％。有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后24h开始使用降压药物。急性脑出血患者，如果收缩压＞200mmHg或平均动脉压＞150mmHg，要考虑用持续静脉滴注给药，积极降低血压，血压的监测频率为1次/5min。如果收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压；如没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压例如，平均动脉压110mmHg或目标血压为160/90mmHg，密切观察病情变化。

　　急性卒中的血压控制一直都受到关注。卒中后即刻控制高血压和低血压controlling hypertension and hypotension immediately post-stroke ，CHHHIPS研究^[14]是一项较小的随机对照研究，179例发病36h内、收缩压>160mmHg的急性卒中包括出血和缺血患者，随机分为口服拉贝洛尔、赖诺普利和安慰机组，结果提示早期降压治疗不仅安全，还降低了3个月总死亡率治疗组9.7% vs 对照组20.3%)。血管紧张素受体阻滞剂坎地沙坦治疗急性卒中the angiotensin-receptor blocker candesartan for treatment of acute stroke，SCAST研究^[15]是多中心随机试验，共入组2029例急性卒中包括出血和缺血患者，随机分为坎地沙坦治疗组和安慰剂对照组后共给药7d，随访6个月，结果发现复合血管终点事件两组并无差异，但治疗组在神经功能保存方面有优势p=0.048。

　　3.3 高血压危象的常用药物

　　在我国，急诊室常用的高血压静脉用药有硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、尼卡地平、地尔硫卓、拉贝洛尔、艾司洛尔、袢利尿剂等，其用法、特点及常见不良反应如表1所示。国外指南推荐用药主要包括尼卡地平、氯维地平Clevidipine、拉贝洛尔和艾司洛尔^[10]，其中氯维地平国内尚未应用，不被大多数医生了解，而近年来有较多的相关研究报道了氯维地平的研究进展。

　　表1  高血压急症常用的静脉注射或肌肉注射用降压药

　　注：IV：静脉滴注

　　氯维地平是第三代二氢吡啶类钙拮抗剂，目前在急诊室针对难治性高血压有重要地位，通过阻断L型通道选择性的抑制细胞外Ca²⁺内流，从而起到舒张小动脉平滑肌、降低外周血管阻力的作用，同时可以增加每搏输出量和心输出量^[16]。由于其大约1min的超短半衰期，氯维地平静脉应用起效迅速，停药后失效迅速，便于短时间内滴定式调整剂量，减少过量导致低血压的风险，降压治疗可控性更高^[16]。氯维地平的代谢和清除所需的血浆酯酶广泛存在，不依赖基础肝、肾功能^[17]。在心肌缺血的动物实验中，氯维地平被证实可以减轻缺血/再灌注损伤，改善肾脏功能和内脏血流量^[18,19]。氯维地平治疗重症高血压有效性研究the effect of ultra-short-acting clevidipine in the treatment of patients with severe hypertension，VELOCITY研究^[20]评价了氯维地平的安全性和有效性。该研究共入组126例高血压危象患者，其中81%已有靶器官损害，在应用氯维地平30min后，89%的患者降到了目标血压，达目标血压平均用时10.9min，平均用量为5.7 mg/h。ESCAPE-2等^[21,22]多项大规模临床研究证实，氯维地平在心脏手术围术期应用安全有效。

　　    综上所述，高血压急症是各级医院常见的危急重症，对其诊断及治疗等的研究有重要意义。临床医师对高血压急症的准确评估和正确处理决定患者预后, 应以循证医学为依据根据不同临床情况和脏器功能状态制定血压控制目标和用药方案，迅速将血压降至目标范围并保护靶器官功能，其中保护重要脏器功能是高血压急症治疗的核心部分。