利尿剂诞生已经50余年头了，作为一个历经半个多世纪仍在临床上广泛使用的药物，在心血管领域，能与之媲美的只有阿司匹林了。它价廉物美，没有华丽的宣传广告，没有药厂的推广活动，而是凭借自己可靠的疗效，屹立在当今杏林。美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会JNC8仍把利尿剂推荐为首选降压药。在降压药这个大家族中，希望之星纷纷亮相，众星争宠的时代，人们不禁要问利尿剂是否能担此大任？又一次把利尿剂推到了风口浪尖，引起人们的广泛争论。其实，是否把利尿剂放在控制血压的主角位置，始终存在争议。判定任何药物的是非功过，疗效和时间的考验是最能说明问题的金标准。具体可以从以下几个方面来阐述利尿剂的是与非。宁波市中医院心内科吴力

　　一、闪光的历史

     1957年氢氯噻嗪问世，50多年来以噻嗪类的利尿剂一直是抗高血压药物的主力军之一。自从1977年美国国家联合会JNC报告中建议利尿剂可作为高血压治疗的首选药物以来，世界卫生组织WHO也在1978年发布的高血压治疗指南中首推利尿剂。直至2003年JNC7和WHO/国际高血压学会指南中，利尿剂仍被推荐为高血压起始治疗的首选药物。引人注目的2014年欧洲高血压学会ESH/欧洲心脏病学会ESC指南重新确认利尿剂可作为单药治疗或某些联合治疗高血压患者的初始选择。人们期待已久，具有划时代意义的JNC8再次把利尿剂推荐为高血压和高血压伴糖尿病的首选药物之一，有力说明利尿剂在抗高血压治疗中起着冲锋队和主力军的作用。

　　二、辉煌的成就

     随着循证医学的到来，从ALLHAT开始，一个接一个的大型临床研究通过确凿的事实，验证了利尿剂卓越的控压疗效和良好的药物安全性，利尿剂在高血压治疗中的威望也与日俱增，成为全球控制高血压的核心药物。

     迄今为止，已有十余个大规模临床试验得出结论：利尿剂治疗轻、中度高血压疗效明确。

     单用利尿剂可以达到其他降压药相同的降压效果。

     老年人单纯性收缩期高血压的研究证实，应用利尿剂可以使脑卒中发病率减少36%，主要心血管事件的发生率降低32%。

     抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作试验的临床研究结果表明：以噻嗪类利尿剂作为大多数患者的首选药物，获益颇多。不论其单独应用还是与其他降压药物联合应用，均能有效降压并预防高血压引起的心血管系统并发症。

     最新公布的培哚普利联合吲达帕胺治疗高血压合并2型糖尿病的大型临床试验Advance-on，再次证明利尿剂是所有高血压的首选用药，同样也是高血压合并糖尿病的初始推荐。它并没有引起血糖波动或引起血糖增加，相反减少了心脑血管及周围血管病变的发生，这也进一步巩固了利尿剂在高血压领域的一线地位。

　　三、使用哪种利尿剂更有效？

　　    其实人们一直在争论，是选择新型利尿剂氯噻酮或吲达帕胺，还是传统的噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪？至今没有现成的答案。

     一些小规模的临床试验认为氢氯噻嗪降低动态血压的效果，减少心血管事件的发生不如氯噻酮和吲达帕胺。

     但是目前没有这两种利尿剂头对头比较的大型随机临床试验，相信将来也不会有，因为它们都属于廉价药物，每日平均费用不超过1元钱。没有哪个制药企业会劳民伤财去做赔本生意；还有两者降压效果明确，很难得出谁更优秀的结论。所以目前没有证据或指南建议你应该选择氢氯噻嗪或吲达帕胺。

　　四、关于利尿剂副作用的是与非、对与错

长期以来关于利尿剂的副作用，人们淡虎色变，夸大了它的不良反应，混淆了人们对它的认识，使得利尿剂的使用率远低于高血压指南的标准，下面分别予以澄清和说明。

1、只有血压控制不好才能加用利尿剂。

　　答：不完全正确！各种高血压指南均建议轻、中度高血压初始治疗就可以选择利尿剂。

2、利尿剂减轻体重，使人消瘦。

　　答：错。利尿剂主要是排除体内潴留的水分和钠离子，使水肿消退，而不是减少脂肪细胞和肌细胞。体重增加是由于水钠潴留、水肿所致，胖是虚胖，而体重减轻和消瘦是由于利尿后恢复到原来的体重，消除了虚胖所致。

3、利尿剂可使糖耐量减低，诱发糖尿病。

　　答：不完全对。长期大剂量应用利尿剂氢氯噻嗪片≥50mg，吲达帕胺片≥5mg，可使糖耐量减低，血糖升高；但是大量循证医学证据表明小剂量利尿剂的应用不会引起糖耐量异常，也不会增加糖尿病的发生。

4、利尿剂引起血脂代谢紊乱，使血脂升高。

　　答：不完全正确。长期大剂量应用利尿剂可干扰体内的血脂代谢，表现为甘油三酯和胆固醇升高。大规模临床试验表明：小剂量长期应用并不会造成血脂升高。

5、利尿剂造成血尿酸升高，引起痛风。

　　答：不完全正确。大剂量长期服用利尿剂，可使患者的血尿酸升高，痛风发生率增加。而小剂量利尿剂的使用，升高尿酸并不明显。吲达帕胺对于血尿酸的影响小于氢氯噻嗪，所以伴有高尿酸血症的患者可选用吲达帕胺降压。

6、利尿剂可造成电解质紊乱，如低钾、低钠、低氯、低钙、低镁血症。

　　答：是。这是利尿剂常见、不可避免的副作用。在大剂量、长疗程、进食偏少的情况下尤其容易发生。最常见的是低钾、低钠血症。低钾血症表现为乏力，心律失常，肠蠕动减慢，肠麻痹，诱发洋地黄中毒；低钠血症表现为倦怠，嗜睡，烦躁甚至昏迷；低钙血症引起心律失常，肌肉痉挛、抽搐等；低镁血症引起心律失常。所以应用利尿剂后应定期复查电解质，多吃富含钾的蔬菜水果。与ACEI或ARB联合使用可减少电解质紊乱的发生。

7、青少年高血压不能使用利尿剂降压。

　　答：错。虽然利尿剂有很多副作用，但是小剂量使用，联合ACEI或ARB等降压药，副作用可避免或很少发生。相对于血压控制不好所造成的心脑肾损害，利尿剂的副反应可忽略不计。

综上所述，利尿剂是一种久经考验，值得人们信赖的降压药物，小剂量长期服用经过大规模临床试验并没有发现人们所担心的影响代谢的副作用；正确合理的应用利尿剂，可以减少不良反应的发生，使血压更快，更好的达标。