草案

引言

　　对如何预防乙型肝炎、乙型肝炎的传播途径及如何认识和正确对待乙肝表面抗面携带者等问题仍有些模糊不清。为澄清这些问题，便于管理，统一认识，特制订本“指南”。宜昌市第三人民医院肝病科明全

　　一、关于乙肝表面抗原携带及其形成原因等方面的基本知识

　　众所周知，我国系乙肝病毒感染高发国之一。1997年发表的病毒性肝炎流行调查资料再次表明，我国人群HBsAg携带率为9.75%，即我国存在数以亿计的HBsAg携带者。HBsAg携带者是指肝功能正常，无任何临床症状，往往在体检或献血过程中发现HBsAg阳性，肝脏B超未见异常者，这些人不是乙肝病人。HBsAg携带者形成原因，主要是与机体免疫功能低下有关，如母婴传播时，婴儿受大量入侵的乙肝病毒HBV感染，又缺乏免疫清除能力，即呈现“免疫耐受状态”。使入侵的HBV DNA可与婴儿肝细胞染色体基因整合，逃逸机体免疫系统的攻击，从而表现为长期的HBsAg携带。其次在婴儿期感染，如婴儿长期与HBsAg、HBeAg阳性母亲、保姆、亲属密切生活接触，哺乳喂食、深度亲吻等也可导致感染。另外，也可通过各种注射途径如果消毒不彻底而感染。婴儿期感染HBV后成为携带者的机率约高8倍。免疫功能不全或低下的青少年或成人感染HBV后，也可成为HBsAg携带者。

　　HBsAg携带者血清可检出抗-HBc、HBsAg、HBeAg或抗-HBe及HBV DNA。一般在携带者HBsAg、HBV DNA阳性者传染性较大，尤其是90%以上的此类孕妇可将HBV传染给他的新生婴儿，称母婴传播，抗-HBe虽不是保护性抗体，但当它阳性时，传染的可能性较小。

　　近年来，国内外学者一直致力于对HBV感染的控制研究,尤其是对HBsAg携带者治疗的研究,但至今尚未发现特效治疗的药物和方法,致使人们可能长期带毒而肝功能正常。

　　国际上对乙肝疫苗的研制始于1970年,我国始于1973年。1985年国产血源性乙肝疫苗正式批准投产和使用,至今已免疫1-2亿人,北京市自1988年开始对新生儿进行乙肝疫苗的普种工作,1994年青少年开始普种,至今已接种175万余人,在减少新的HBsAg携带者发生方面取得非常显著的效果;6岁以下儿童HBsAg阳性率接种前为4.29%,1993年降至0.41%,1996年降至0.25%以下;儿童中乙肝发病率也由1990年的12.56/10万降至1/10万以下;从1995年开始基因工程乙肝疫苗逐步步取代血源性乙肝疫苗,目前本市已接种40余万人次,未见明显不良反应,效果优于血源疫苗。

　　二、ＨＢＶ传播途径

　　ＨＢＶ存在乙肝病人及HBsAg携带者的血液、体液、各种分泌物及排泄物中。这些含有ＨＢＶ的体液对乙肝病毒的传播具有不同程度的意义。

　　一母婴围产期传播

　　这是全世界公认的ＨＢＶ重要传播途径，最高是亚洲，非洲其次，美国及西方国家较小。HBsAg阳性母亲新生儿的HBsAg阳性率，在欧洲、美国10%, 非洲25-30$，亚洲30-70%，中国约60%。

　　HBsAg及HBeAg双阳性母亲几乎100%传播婴儿，其中60-90%成为阳性携带者。此途径不仅传播率高，且可引起免疫耐受，致终身携带病毒，是人ＨＢＶ重要储存宿主及似染源，其中一部分可发展成肝硬化和肝癌。

　　1.HBsAg携带者家庭成员HBsAg阳性率高于对照组10-15倍。且母亲HBsAg阳性最重要，父亲则无明显影响。

　　2.母婴传播的方式

　　经胎盘传播：少见，此种传播疫苗接种不能保护。

　　分娩期传播：绝大多数可因分娩过程中胎盘细微裂口，母血渗入胎儿血中，或胎儿吸入羊水，婴儿接触母亲阴道分泌物等传播。

　　分娩后传播：接触母亲唾液及母乳喂养。唾液及乳汁中均查到HBsAg和Dane颗粒乙肝病毒，母乳喂养能否传播意见不一，但HBsAg和HBeAg双阳性母亲不宜母乳喂养。

　　二输血，注射传播为ＨＢＶ重要传播途径

　　1.输血及血制品传播：献血员HBsAg筛选后，此途径传播已明显减少，但多次受血病人阳性率明显高于一般人群。

　　2.静脉药瘾者HBsAg阳性明显高于一般人群。针刺、纹身、割扎等亦可引起传播。

　　3.其它：反复验血，多次注射，频繁的侵袭性检查和诊断措施等。

　　三破损粘膜传播

　　1.性传播：精液和阴道分泌物中可找到HBsAg和Dane颗粒，可通过性传播，因此乙肝为性传播疾病之一。

　　国内性滥者ＨＢＶ感染率82.18%，HBsAg阳性率21.78%，比对照组高４倍。

　　血清HBsAg和HBeAg双阳性者，精液ＨＢＶ检出率高，配偶ＨＢＶ感染率66.67%。

　　2.口腔粘膜破损也可造成传播。

　　三、关于如何正确或恰当对待HBsAg携带者的入托、入学、就业、婚育等实际问题

　　HBsAg携带者与乙肝病人不同，他们不是病人，没有肝炎的临床症状和体征，各项肝功能化验正常。乙肝病毒主要是通过血液传播、母婴传播和性传播，不是通过正常消化道貌岸然和呼吸道传播，因此HBsAg携带者在日常工作、学习和社会活动中一般来讲不会对周围人群构成直接威胁。根据全国《病毒性肝炎防治方案》规定，HBsAg携带者除不能献血含组织、器官及从事接触直接入口的食品、餐具和保育员工作外，可以照常工作和学习，但要加强医学观察和随访，现就有关问题提出以下意见。

　　一关于就业问题：HBsAg携带者不能从事接触直接入口的食品、餐具的餐饮业，不能担任托幼机构保育员。最好不担任手术治疗科室的医务人员和特殊兵种人员。除此以外的其他工作均可正常就业，各部门、工矿企事业、工农商学兵各业、各类公司都不应拒绝接收这些人员工作，更不能因为查出HBsAg阳性而令其下岗或解雇。在工作场所不敢同室工作、不敢同坐一桌、不愿同看一份报纸、文件，不敢交谈甚至疏远、歧视、恐慌都是对HBsAg携带者缺乏认识而造成的不必要的甚至影响事业发达的偏激情绪和行为。我们希望全社会对HBsAg携带者参与工作的权利要多一份理解、多一份关心。

　　二关于入学问题：除有关餐饮、保育或上述相应专业的专科学院技校和特种新兵入伍不宜报考外，HBsAg携带者应享有与其他学生同样选择志愿，参加学习的机会和权利。

　　三关于结婚问题：HBsAg携带者有权结婚，但在婚前体检时应将此情况及相关的医学知识告知双方，婚前检查其配偶，如果肝功正常，抗-HBc已经阳性者，可立即批准结婚，如果乙肝病毒“二对半”五项全阴时，则应注射乙肝疫苗，待产生保护性抗体后再结婚。

　　四关于妊娠生育问题：HBsAg携带者妇女可以正常，考虑生育，此前应进行医学咨询，一方面对HBsAg携带者的身体状况进行评估，同时应了解其可能对新生儿带来的影响。无论母亲或父亲携带HBsAg，其新生儿在出生24小时内，都必须及时注射乙肝疫苗，并按0, 1, 6方案完成全程免疫。对于HBsAg、HBeAg双阳性母亲的新生儿，在出生后24小时 内最好加注乙肝高效价免疫球蛋白由于HBIG目前已暂停生产，对这样的新生儿注射大剂量乙肝疫苗，即重组酵母乙肝疫苗每次10ug，或血源疫苗每次30ug。

　　五关于幼儿入托问题：1991年以来，我国卫生部已把乙肝疫苗作为保护儿童免患乙型肝炎的计划免疫措施。近十年来，国内外早就有HBsAg阳性儿童对注射过乙肝疫苗儿童不再构成传播危险的安全性研究报告。所以，只要在入托幼儿及幼托机构工作人员普种乙肝疫苗的基础上，就不应拒绝HBsAg阳性的婴幼儿入托。

　　四、关于HBsAg无症状携带者本人应注意的一些问题

　　一从医学角度讲，HBsAg携带者体内在清除HBV的免疫机制方面确实存在一些弱点,他们应该定期进行医学观察,在生活上应避免过劳,注意劳逸结合,保持愉快心情,提高个人卫生素养,自觉防止自身血液、唾液、尿液和其他体液分泌物污染周围环境；使用并保管好个人专用的食具、刮脸刀、修面具、牙刷及盥洗用品。HBsAg携带者还应注意保护肝脏，禁酒，禁止使用损伤肝脏的药物，注意对其他疾病尤其是感染性疾病的防治，以避免进一步损伤肝脏。

　　二在医学观察及随访方面，每半年至一年应随访检查一次，自觉有异常情况时则随时就医。随访检查应包括体格检查、肝功能、血清HBV感染指示及肝脏Ｂ型超声波检查，40岁以上者应检测血清甲胎蛋白，以便及时发现病情变化及采取相应的治疗措施。

　　五、关于乙肝疫苗预防接种的重点对象

　　除对新生儿和学龄前儿童应普遍接种乙肝疫苗外，以下人群亦应作为重点对象。

　　一HBsAg携带者的配偶，乙肝患者或HBsAg携带者的家庭内密切接触者，婚前检查一方HBsAg阳性时其对方如果是乙肝病毒易感者HBsAg、抗-HBc和抗-HBs三项均为阴性，或抗-HBsP/N<10者，均应按０、１、６月或０、１、２月程序接种大剂量乙肝疫苗剂量同前。

　　二医疗卫生人员的预防：医务人员经常要接触大量的乙肝病人携带者，在手术、注射、护理、化验、检查等过程中不可避免进接触阳性患者的血液及其他分泌物，因此感染乙肝病毒机会相对增加。这些人中的易感染者均应按０、１、６月程序接种大剂量乙肝疫苗剂量同前。

　　三为阻断乙肝病毒在小学生和院校、军队、运动员等青少年中的水平传播，保护青少年健康，这些人群应按０、１、６月程序接种，分别给予10-5-5µg重组酵母乙肝疫苗，用血源疫苗则分别给予30-10-10µg。

　　四其他人群：肾透析病人、同性恋者，静脉注射毒品成瘾者，职业献员，受血者和器官移植接受者在术前可按０、１、２月程序接种大剂量乙肝疫苗剂量同前。

　　对于HBsAg携带者的管理涉及到方方面面，牵动着千家万户，一定要认真对待。

第一届中国消化系疾病学术周中华医学会肝病学分会 拟定