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慢性乙肝治疗的中心和重点是抗病毒治疗，但由于种种限制和误解，抗病毒治疗几乎与病毒指标转阴等同起来，好象乙肝治来治去就是为了病毒指标的阴转，只要病毒阴转了，也就万事大吉了，其实抗病毒治疗并非简单的转阴治疗，也不是每一个乙肝患者都适合抗病毒治疗，只用严格掌握适应症，方可获得有限的疗效；各种药物和方案尚不成熟，都处于试验阶段，使用者应该建立档案，严密观察；病毒指标的阴转未必都是好事，应该密切注视由于病毒变异引起的阴转；患者不应急于尝试各种转阴治疗，以免花大量的冤枉钱，不具备抗病毒治疗条件时，可以正常生活学习，学会与病毒“和平共处”。西安市第九医院传染科毛苹 一．抗病毒治疗不能等同于简单的“转阴”治疗， 抗病毒治疗的目的包括一下几个方面，1．抑制病毒复制，进而达到清除和消灭组织器官中的乙肝病毒。2．改善恢复肝功能。3．减轻肝组织病变。4．提高生活质量。5．减少和阻止肝硬化和肝癌的发生。 其中，在符合治疗适应症的患者，通过抗病毒治疗，出现DNA转阴，E抗原转阴并且E抗体转阳，才能说明病毒受到药物的抑制，而表面抗原转阴非常困难。 二．目前能够达到个别病毒指标暂时阴转，所有病毒指标阴转以及获得长久持续的阴转，尚无法办到。 迄今为止，无论化多少钱，使用多少种中西药物，使得所有乙肝病毒从肝组织或血液中彻底消失，是难以做到，也是极不现实的，最为公认的治疗药物，如干扰素和拉米呋啶也只能在符合其适应症的情况下对乙肝病毒起到有效的抑制作用，尚谈不上彻底清除和消灭，如果不符合其适应症时，硬性使用，什么好的效果也没有。 目前实际治疗水平是：药物使用得当，治疗对象选择合适，乙肝病毒可以出现e抗原或/和乙肝病毒DNA阴转，乙肝病毒表面抗原阴转尚无法办到。这是目前治疗乙肝较为现实的目标 三．目前虽然有几种较为公认的有一定转阴效果的药物，但是适应症狭窄，只有少数患者符合其适应症，只用严格对号入坐，选择好适应症，才有可能获得有效的治疗效果，不管三七二十一，人人都来使用抗病毒药物，即浪费钱财，也贻误病情。 近十年来，我国先后从国外引进和仿造化学药物和生物制剂十余种，其中不少已被证实疗效不佳或毒副作用较大，现已很少使用，欧美国家已经停止用于治疗乙肝，如肝灵素、无环鸟苷、阿糖腺苷、膦甲酸等等，相当多的患者，曾经接受过这些药物的治疗，现在回过头来反省一下，这些治疗实际就是试验性的，患者的治疗经历实际是花钱买学费，换回的是经验和教训。经验和教训总结出抗病毒治疗的时机和条件是：患者乙肝病毒复制指标阳性，转氨酶超过正常值上限2~5倍，病毒携带者和晚期肝硬化都不适合抗病毒治疗，这样的初步限定，就已将绝大多数乙肝患者排除于抗病毒治疗之外，如果具体到某一种抗病毒药物之上，又有更进一步的限定，如干扰素适应症是这样严格规定的：慢性乙肝“大三阳”，乙肝病毒DNA阳性，转氨酶升高2~5倍者适合用干扰素。失代偿期肝硬化患者、黄疸高者、肝功正常者、母婴垂直传播者不适合使用干扰素，这样一来，符合其适应症者只有极少数。从目前干扰素使用的实际情况看，相当一部分病例根本就不符合上述使用条件，属于硬性蛮干，疗效自然不佳。即便是选用最好的公认的药物，严格掌握适应症，获得的疗效也是有限的，短期效果明显，长期疗效并不理想。 四．抗病毒治疗理想的目标是病毒指标悉数转阴，但是目前只能作到几项指标阴转，并且这几项病毒指标阴转实际含义非常复杂，并非病毒指标转阴都是好事。 血液中的病毒指标并非一成不变，其含量每天都在变化，其表现形式有时也在变化之中；病毒变异可以引起的阴转，机体免疫变化也可造成病毒自然阴转，病毒指标变化并不一定都是好事，即便是变化，也不一定都是药物的作用。病毒指标的稳定是暂时的，变化才是永恒的。病毒指标自然变化是经常的，无论其数值定量检测，还是定性检测，都可能发生自然变化，要区分是药物治疗还是病毒指标自然变化引起的定量或定性改变，并非一件易事，如果定期观察乙肝病毒指标数量变化，肯定每次都有所不同，这个变化是由于治疗还是自然变化引起的，难以确认；如果指标果然阴转，这个阴转是药物的作用，还是机体自身免疫的结果，也难以判定。关键的问题是，某些情况下，病毒指标的阴转，并非一件好事，乙肝病毒长期在药物压力之下，可以发生多种多样形式的变异，变异可以发生在病毒不同的基因编码片段，一旦病毒发生变异，可以出现相应部位的病毒指标阴转，最常见就是乙肝病毒前C区和C区的变异，这种变异可以出现“大三阳”转为“小三阳”的情况，但是这种转阴并非好事，病毒变异往往是病毒逃避打击，适应药物作用，乔装打扮，改变形态，更具隐蔽性的生物效应，变异后病毒可能更具有破坏和攻击性，机体免疫功能无法识别和消灭病毒变异株，病毒赶起坏事更是肆无忌惮。目前发现多数乙肝肝硬化患者的血清病毒情况就是“小三阳”而非“大三阳”。也就是说患者苦苦等待盼来的病毒指标转阴并非都是好事。 五．目前药物众多，治疗费用递增，为了追求虚无缥缈或是似是而非的治疗目标，投入大量的医疗经费，的确是种浪费。 所有医务人员都清楚地知道和承认，目前尚无理想的、特效的乙肝药物问世，越是这样，各种带有尝试性的药物和疗法越是不断推陈出新，这个专家推荐使用这套方案，那个专家建议使用那种药物，上海有上海的一套，北京有北京的一套，各自为政，目前有主张联合治疗者，也有主张序贯治疗者；有主张干扰素联合拉米呋啶者，也有主张干扰素联合日达仙者，还有主张西药干扰素、拉米呋啶、日达仙联合中药制剂苦参素等等；对于处于试验阶段的治疗方案，应该是慎重，未经大样本临床验证，似是而非的东西，最好不要贸然推举， 六．是不是不进行抗病毒绝对不行呢？决非如此，在尚无消灭病毒的方法问世前，应该学会与病毒“和平共处”。 在没有公认的、成熟的治疗方案或药物出现之前，不一定非要勉强尝试抗病毒治疗，乙肝病毒的数量和复制程度并非导致病情加重的直接因素，也就是说：乙肝病毒多少与病情严重性并不是正比关系，不少患者长期乙肝“大三阳”，但是身体一直很好，长寿者不在少数，病毒指标自然转阴者和自愈者都大有人在。病毒指标阳性，需要人体免疫功能异常紊乱与之配合，方能发病，如果免疫功能处于麻痹或耐受状态，机体免疫功能缺乏对于病毒的识别，病毒即便是存在，也未必就发病，此时机体与乙肝病毒“和平共处”，相安无事，带毒生存未必不可行，在没有彻底攻克乙肝病毒这一难题之前，先采取稳定、安全的措施，要比积极冒进，搅乱免疫功能，胡乱尝试各种药物要好得多。目前有不少国内外学者提出的免疫耐受治疗方法，就是本着这种思路进行的，口服病毒结构蛋白可以诱导免疫耐受，方法简单，用于治疗乙肝，诱导对病毒的耐受状态，有助于减轻病变、延缓并发症发生。具体措施在我国是否可行，尚待决策，但是此举不失为一条出路。 七．长期无休止的转阴治疗，使患者身心疲惫，劳民伤财，换回的往往是失望和沮丧。 要说连绵不断无休止尝试各种治疗，最大的受害者，肯定就是乙肝患者，他们从起先报着强烈治疗欲望和信心，积极求医问药，四处看病，到最后病情依然反复，病毒指标一点不变或是来回变化，钱财耗尽，弹尽粮绝时，带来的只有痛苦和失望。为了预防广大患者重蹈前人无益治疗、无谓支出的覆辙，医务工作者有义务富有良知地告戒乙肝患者：一定要慎用抗病毒药物，不可盲目使用，只有在完全符合抗病毒治疗适应症和具有足够经济实力的条件下，才能尝试使用，使用的整个过程，一定要在正规永远正规医院和医生指导下进行，定期随访，建立档案。 八．不少江湖性质行医者或是急待捞取钱财不良之徒正好借机兴风作浪，他们抓住患者要求转阴的迫切心理，制作各种各样的广告，吹嘘转阴效果多么灵验，套用一些“科学术语”，编制惊人的科学“神话”，抛出种种诱饵，千方百计掠夺患者的钱财，上当受骗的乙肝患者无数。 国家工商总局和卫生部，已郑重宣布暂停乙肝广告在各种媒体或场合中发布，但长期以来，各种媒体出现的乙肝广告几乎成为一种公害，广告之多、覆盖面积之广、形式之多样、言语之生动、诱惑力之巨大、盗用和编造科学术语之多，堪称一绝，几乎所有的乙肝广告都是以宣传“大、小三阳”转阴如何迅速和灵验为招牌和亮点的，目的在于紧抓患者急切盼望乙肝病毒阴转的心理，不少患者在不明真相前提下，前往个体诊所、个体医院，踊跃购买广告药物，花钱不少，收获甚微，患者花费大量的冤枉钱都被用做填补那些不良分子的欲望沟壑，依靠骗取乙肝患者而发家致福的个人和单位不胜枚举。 |
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