合理选择治疗终点：

　　理想的终点：

　　是指HBeAg阳性和阴性患者，在停止治疗后持续乙肝表面抗原HBsAg消失，伴或不伴血清学转换为抗-HBs。意味着完全和明确的CHB疾病进展的缓解，以及长期转归的改善。

　　满意的终点：

　　是指HBeAg阴性患者，在停止治疗后持续病毒学和生化学应答包括基线HBeAg阳性患者发生HBeAg血清学转换以及基线HBeAg阴性患者，可明确改善预后。烟台市传染病医院肝病科于吉广

　　最必须达到的终点：

　　是指未发生HBeAg血清学转换的HBeAg阳性患者和HBeAg阴性患者，在长期抗病毒治疗中维持病毒学缓解应用敏感PCR法HBVDNA检测不出

　　综合考虑治疗指征

　　免疫耐受患者：

     HBeAg阳性、30岁以下且ALT持续正常，HBVDNA高水平，无肝病证据，也没有HCC和肝硬化家族史者，不需要立即进行肝活检或治疗。至少每3-6月随访1次，对于30岁以上和或有HCC和肝硬化家族史者要考虑肝活检或治疗。

　　HBeAg阴性患者：

　　    若ALT水平持续正常至少每3月进行ALT检测且随访至少1年、HBVDNA水平在2000-20000IU/ml，没有任何肝病证据者，不需立即进行肝活检或治疗，必须密切随访，每3个月进行ALT检测，每6-12月进行HBVDNA检测，至少3年。3年后，应像对待非活动性慢性HBV携带者一样，进行终生随访。对这些病例应用无创性方法如瞬时弹性成像，进行纤维化严重度的评估可能有用。

　　明显活动的CHB患者

　　ALT＞2×ULN和血清HBVDNA＞20000IU/ml的HBeAg阳性或阴性患者，即使没有肝活检，也可开始治疗。肝活检对这些患者可提供其他有用信息，但通常不会改变治疗决定。对于没有进行肝活检即开始治疗的患者，可应用无创性方法评估纤维化的程度，这对于确认或排除肝硬化非常有用。

　　失代偿性肝硬化患者

　　     若HBVDNA可检出，则要立即开始应用NA抗病毒治疗。随着病毒复制得到抑制，临床结局获得显著改善。但对部分终末期肝病患者，抗病毒治疗作用可能有限，需要同时考虑进行肝移植。

　　推荐强效低耐药药物作为一线治疗选择

　　     恩替卡韦ETV和替诺福韦TDF可以强效抑制HBV，并且具有高耐药屏障，因此可以放心地将其做为一线单药治疗。只有无法获得或不适合应用更强效和高耐药屏障药物是，才可以应用其他三种NA，即：拉米夫定LAM、阿德福韦酯ADV和替比夫定LdT应用ETV 或TDF单药治疗≥3年，绝大多数患者可以维持病毒学缓解。目前尚无证据表明NA初治患者采用初始联合治疗较单独应用ETV 或TDF治疗有更大的优势。

　　积极处理治疗失败患者

　　     原发性无应答：与其他NA相比，原发性无应答更常见于应用ADV治疗约10-20%，因其抗病毒疗效欠佳，对ADV原发性无应答的NA初治患者，推荐尽快换用ETV 或TDF。

      部分病毒学应答：对于应用LMA或LdT24周或应用ADV48周时仅获部分应答的患者，推荐换用更强效的药物ETV 或TDF，优先考虑无交叉耐药者。目前对应用ETV 或TDF治疗获得部分病毒学应答者如何处理尚存争议。对治疗48周时获得部分病毒学应答的这些患者，应该考虑48周时的HBVDNA水平及病毒动力学，血清HBVDNA水平正在下降者可以继续治疗ETV 或TDF，患者病毒学应答率会随着治疗时间延长而提高，且这两种药物长期单药治疗的耐药风险都很低。有些专家建议加用其他药物以预防长期治疗可能出现的耐药，特别是少部分HBVDNA水平没有进一步下降的患者。

　　病毒学突破

　　依从性好的患者发生病毒性突破与HBV耐药有关。对于已经证实有病毒学突破且依从性好的患者，可以进行基因型耐药的检测，而对于应用LAM或LdT单药治疗的 NA初治患者，没有绝对必要进行基因型耐药的检测。NA初治患者应用ETV和TDF治疗5年的耐药率分别＜1.5%和0%，因此，这些患者发生病毒学突破通常是由于依从性差所致。

　　一旦耐药，应该采用没有交叉耐药的最强效的抗病毒药物进行合适的挽救治疗，从而把产生多重耐药的风险降至最低。因为具有产生多重耐药的高风险，应严格避免高度或中度耐药风险的药物LAM、ADV、LdT单药续贯治疗。

　　对于LAM耐药患者，可换用TDF或加用ADV无TDF时

　　对于ADV耐药患者，若为初治患者可选择换用ETV 或TDF，如果这些患者为高病毒血症，首选ETV，如果患者之前对LAM耐药，则换用TDF并加用一种核苷类药物。

　　谨慎确定停药时机

　　对于HBeAg阴性患者，建议长期治疗。对于HBeAg阳性患者，在发生HBeAg血清学转换后12月可停止NA治疗。部分患者在发生HBeAg血清学转换停止NA治疗后，因为不能维持血清学和或病毒学应答，可能需要再治疗，因此，HBeAg阳性患者应用NA治疗发生HBeAg血清学转换后，可继续治疗至HBsAg清除伴或不伴抗-HBs产生，尤其是严重纤维化或肝硬化的患者更应考虑继续治疗。但在NA治疗过程中或停药后，HBsAg消失率均很低。对于肝硬化患者，鉴于强效和低耐药，应优先选择ETV 或TDF。LAM不应用于这类患者，对于肝硬化失代偿患者，应该选择ETV 或TDF，PEGIF为禁忌。