患者姜某，男性，48岁，经理，大三阳15余年，并伴肝硬化数年。患者自患病以来，每年例行体检肝脏生化指标基本正常，偶有ALT轻度升高，B超示脂肪肝，未接受任何保肝治疗及抗病毒治疗。平时控制饮食，但经常饮酒，几乎每天都要喝3-4两白酒。2008年7月生意繁忙倍感疲劳，但仍未就医，饮酒照常，1个月后因乏力、纳差、下肢浮肿在家人陪同下到当地医院就诊。查肝功能生化指标明显异常，HBV DNA升高，B超示肝硬化多发结节、脾肿大，收入病房。上海华山医院感染病科尹有宽

    入院时实验室及辅助检查：

    HBVM示乙肝“大三阳”，HBV DNA 6.09*105copies/mL，ALT 874 U/L，AST 551 U/L，A/G 28/39 g/L，TBIL 39.4 umol/L，WBC 4.2*109/L，Hb13.8*109/L ，PLT86*109/L，血糖6.3mmol/L，肝脾B超示肝硬化伴脾肿大，腹部CT示肝硬化、肝内多发小结节，脾肿大，少量腹水，诊断慢乙肝、失代偿期肝硬化。

    予抗病毒治疗，ETV 0.5mg/天，同时予谷胱甘肽、促肝细胞生长素等保肝、降霉治疗，每天补白蛋白10g等对症处理，但患者自觉症状无好转，反而有疲乏、纳差、腹胀明显加重现象。治疗一周，查HBV DNA 4.38*104copies/mL，ALT 264 U/L，AST 431 U/L，TBIL 133.2 umol/L，B超示肝硬化伴脾肿大，大量腹水。请我院专家会诊，停用ETV，改用拉米夫定100mg/天治疗，同时加强退黄治疗，继续补充白蛋白及利尿治疗。治疗一周，查HBV DNA 2.30*103copies/mL，ALT 61U/L，AST 81 U/L，A/G 39/39.5 g/L ，TBIL 30.4 umol/L，患者自觉症状明显好转，纳可。继续治疗一周，查HBV DNA转阴，ALT 34 U/L，AST 31 U/L，A/G 41/38.5 g/L ，TBIL 22.6 umol/L，腹水消失，患者自觉症状进一步好转。于2008年9月出院，彻底忌酒，继续拉米夫定对症治疗，定期随访检查各项指标。2009年3月出院半年，查HBVM示转“小三阳”，HBV DNA阴性，ALT、AST正常，A/G 40.6/34.5 g/L。继续服药，并定期随访检查。治疗至今两年余，维持“小三阳”，HBV DNA阴性，YMDD阴性，肝功能正常，B超示肝硬化，肝内小结节数量减少，仍有脾肿大。

     讨论：亚太肝病指南指出，对于慢乙肝失代偿期肝硬化抗病毒治疗，拉米夫定为首选方案之一，恩替卡韦和替比夫定也可以选用。此患者开始选用ETV治疗，出现黄疸反跳，临床症状加重，原因可能在于乙肝失代偿期肝硬化活动期间及长期大量饮酒，过快过强的抑制病毒可能加剧机体免疫失调，导致病情加重，治疗失败。拉米夫定临床应用资料充分，安全性好，是乙肝失代偿期肝硬化的有效抗病毒方案之一。此外，有国际资料显示，对于MELD评分大于20分的患者，使用恩替卡韦治疗发生乳酸酸中毒的机会增大。因此，通过这一病例，提示临床医生注意在失代偿期肝硬化患者的抗病毒治疗方案选择时，应遵照指南建议，使用安全性高的有充分循证医学证据的抗病毒药物进行治疗。