附一例报告

　　患者，男性，41岁，已婚，育有一子，偶饮酒，妻子体健。15年前发现HBsAg，1年来血ALT间歇升高，1月来偶有乏力，用过护肝药。体检：皮肤巩膜未见黄染，肝脾未及，双下肢不肿。化验：HBsAg，HBeAg，HBcAb，HBVDNA 2.6*107copies/mL，ALT 146 U/L,TBIL 16μmol/L。兄46岁时死于肝癌。B超: 弥漫性肝病，脾厚4.0 cm；甲胎蛋白：8.5μg/L；抗HAV IgM、抗HEV、抗HCV、抗HDV皆阴性；血糖、血脂、血肌酐正常，血WBC 5.6×109/L,HB13g/L,PLT 120×109/L。诊断：病毒性肝炎乙型，慢性中度。上海华山医院感染病科尹有宽

　　予恩替卡韦抗病毒治疗，疗程3个月，HBV DNA<103copies/ml；ALT26 U/L；HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb，以后每三个月查一次HBV DNA、肝功能和HBV。恩替卡韦治疗1年，HBV DNA仍阴性，ALT28 U/L，HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb。恩替卡韦治疗2年，HBV DNA维持阴性，肝功能正常，e抗原维持血清学转换。继用一年巩固治疗，仍维持完全应答HBV DNA阴性，e抗原血清转换，肝功能正常，停药。停药后嘱咐其定期随访各项指标，患者随访半年后维持应答，后不再随访。今年2月停药1年半，患者自觉疲乏，脸色灰黄，又到我院门诊就诊，查HBsAg，HBeAg，HBcAb，HBVDNA 1.6*106copies/mL，ALT 128U/L，确诊为慢乙肝复发。予ETV 0.5mg/天+ADV10mg/天治疗，治疗12周，HBV DNA 2.6*103，ALT 48U/L，治疗24周，HBV DNA转阴，ALT仍维持正常，目前仍服药治疗。

　　讨论：

　　慢性乙肝是一种很顽固的疾病，特点之一是容易复发，用药后好转并不代表痊愈，而且每复发一次病情就要加重一次，使慢性肝炎加速肝纤维化，在此基础上最终发展为肝硬化。该患者初治时ALT近3倍正常值，处于免疫活动期，HBV DNA在7次方，处于抗病毒治疗的最佳时机，此时患者接受了规范的抗病毒治疗，并且取得的很好的疗效，达到了e抗原血清转换，巩固治疗1年后，尝试停药。但是在停药后，患者只坚持随访了半年，就自行认为痊愈了，不再随访了。值得重视的是慢性乙肝复发具有隐匿性特点，虽然肝功能已异常，转氨酶已升高，但可无任何全身和消化道症状，在慢性乙肝中约50%～60%以上病人复发无以上症状。部分慢乙肝复发虽有临床症状但主要表现为疲乏感，但又常被认为是生活作息不规则，或是工作太累所致，因此如不随访肝功能，多难以发现肝病复发。慢性乙肝病人应每年多次随访肝功能，以及时发现肝脏损伤。每年一两次的肝功能随访，往往会让潜在的病灶逃过“法眼”。曾有一个乙肝患者，26年每年复查肝功能一次，从不中断，且每次都正常。但去年春节还是出现了肝硬化腹水。对于这一病例，医生分析原因时认为，一年一次的随访间隔期太长，每次检查一时的指标正常，让人忽视了指标背后的肝脏病变。其实随访是十分重要的防病环节，通过临床观察，“大三阳”者最佳随访频次应该是每年四到五次、“小三阳”者需每年两到三次。另外，对于持续ALT正常且HBV DNA阴性者，建议每6个月复查HBV DNA。对于ALT正常但HBV DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBV DNA。在随访中还有一种较多见的情况，一些医生和病人“不会看”检查报告，抓不住要害。例如大多数人只关注谷丙转氨酶，其实谷丙转氨酶升高只是肝细胞膜损伤的反映，而谷草转氨酶升高是肝细胞内线粒体损伤的标志。肝细胞膜表面损伤相对容易修复，谷丙转氨酶也容易正常，一些病人因此盲目乐观，对谷草转氨酶升高不以为然，没想到2-5年后肝脏走向硬化。因此，慢乙肝患者在达到治愈的情况下，要坚持定期随访，一有发现有疾病复发预兆时就立即给予对症处理，防止疾病复发。