在慢性乙型肝炎的治疗中，抗病毒治疗是根本。抗乙肝病毒药有两大类，即干扰素和核苷酸类药物。核苷类药物由于口服方便、副作用小而受到医生和患者的普遍欢迎。目前在我国上市的抗乙肝病毒核苷类药物包括拉米夫定、阿德福韦、替比夫定和恩替卡韦等4种，替诺福韦是即将进入我国市场的新药。面对众多的核苷类药物，究竟应该选择哪一种有时比较困难，但有几个方面是可以把控的。济南市传染病医院肝病科汪明明

　　1、看病毒载量  在抗病毒治疗之前医生都会检测患者血液中的病毒含量即HBV DNA，如若病毒含量较高，则应选择强效的拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦等抗病毒药。阿德福韦作用较弱不宜单独选用，除非与上述三种药物联合应用。

　　2、看e抗原含量  俗语所说的“大三阳”是指e抗原阳性、e抗体阴性的患者。对这部分患者来说抗病毒治疗的目的之一，是让e抗原转阴、e抗体转阳，即所谓的“大三阳”转成“小三阳”。对e抗原含量较高的患者可考虑选择替比夫定，在所有核苷类药物中，替比夫定的e抗原转阴率是最高的。

　　3、看生育需求  对有生育要求的年轻夫妇可选择妊娠B级药，即替比夫定或拉米夫定。多年来大量的临床应用并未发现这两种药物对胎儿有不良影响，故在权衡利弊的情况下可考虑选择使用。当然，在怀孕3个月后使用可能更安全。阿德福韦和恩替卡韦有胎儿致畸作用，不可用于孕妇或短期内有生育要求的夫妇。

　　4、看副作用  核苷类药物一般都没有明显的毒副作用，大多数患者都能接受常规剂量的治疗，但在个别情况下需谨慎用药。有肾功能不全的患者，不宜选用阿德福韦，因为阿德福韦对肾功能有影响，其他药物也应根据肾功能状态调整剂量。有肌病或末梢神经炎的患者不宜选用替比夫定。存在乳酸性酸中毒时，各种核苷类药物的应用都要谨慎。

　　5、看经济条件  因为核苷类药疗程都在3年以上，费用比较高，中途不可随意停药，所以在开始选择药物时，除了需要考虑疗效、副作用外，家庭经济条件、药费是否纳入医保报销也都是必须考虑的。在四种药物中以恩替卡韦价格最高，替比夫定次之，阿德福韦最低。在同种药物中进口药的价格要比国产药的高。贵有贵的道理，贱有贱的理由，在选择药物时注意与医生充分沟通。

　　6、看是否耐药  核苷类药物的长期应用会产生病毒变异、使药物失去抗病毒活性。耐药率最高的是拉米夫定，其次是替比夫定，阿德福韦和恩替卡韦耐药率较低。如果发生拉米夫定或替比夫定耐药可加用阿德福韦联合治疗，或换用恩替卡韦单药治疗或恩替卡韦加阿德福韦联合治疗；如果发生阿德福韦耐药可加用其他三种核苷类药物中的任何一种联合治疗；如果发生恩替卡韦耐药可加用阿德福韦联合治疗。如果将来替诺福韦上市，上述四种核苷类药物耐药都可换用替诺福韦治疗。

　　 7、其他注意事项  一旦接受了核苷类药物治疗，就要坚持每天服药，不能三天打鱼两天晒网，而且不能随意更换药物，否则容易产生耐药。不能随意终止治疗，特别是乙肝肝硬化患者更不可贸然停药，否则可能导致肝炎复发，重者可出现暴发性肝炎危及生命。要定期复查，评价疗效和副作用。在初始治疗的头半年应进行一次全面的疗效评价，如果效果不理想或出现明显的副作用，应在专科医生的指导下调整治疗。

　　全文发表于2013年第1期《大众医学》杂志