耐药是一个很现实的临床问题。乙肝病毒耐药是指乙肝病毒对抗病毒药物抑制作用的敏感度下降，以致于抗病毒药物不能有效地抑制病毒复制、患者已获得的抗病毒疗效消失。耐药发生的基础是病毒基因变异，是抗病毒治疗过程中病毒对环境适应性变异所导致的结果。正确的耐药管理策略可将抗病毒药物耐药风险降至最低。根据乙肝病毒耐药的模式，可以从三个节点来管理耐药，即预防耐药、预测耐药及挽救治疗。首都医科大学附属北京佑安医院肝病消化中心金瑞

　　预防耐药是最佳的耐药管理策略。在开始进行抗病毒治疗前一定要准确地掌握抗病毒治疗的适应证。如条件允许，在初始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。并根据患者的具体情况实行规范化、个体化施治，避免单药序贯治疗，并强调患者依从性，需按时、足量服用，定期检测。

　　预测耐药：根据患者的基线特征及治疗中应答情况来预测发生耐药的可能性。对于治疗早期12周及24周应答不佳者，应进行优化治疗。治疗中每3个月检测一次HBV DNA及肝功能，发现应答不佳和病毒学突破，及时调整治疗方案。对无应答或发生病毒学突破者要及时进行基因型耐药的检测。

　　耐药发生后调整抗病毒治疗方案为“挽救治疗”。采用无交叉耐药位点的核苷酸类似物联合治疗。对于接受拉米夫定治疗的患者，可加用阿德福韦联合治疗；阿德福韦治疗中出现耐药，可加拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦进行联合治疗。若没有干扰素禁忌证，发生耐药时亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗。