慢性乙肝的抗病毒治疗是长期的过程，而长期的抗病毒治疗可能带来耐药风险，导致疾病进展，增加肝硬化、肝功能衰竭和肝癌发生率。有数据显示，我国目前接受抗病毒治疗的乙肝患者逾八成仍在使用低效高耐药的药物治疗，而其他国家和地区已经使用强效低耐药的药物治疗。浙江大学附属第一医院传染科杜维波

     加强乙肝病毒耐药管理，重在预防：

　　    了解患乙肝者既往治疗史。首先应详细询问患者既往应用的核苷类药物的种类、剂量、疗效和耐药情况，对于制订后续方案具有重要的指导作用。

　　    初始药物选择。初始选择强效、高耐药基因屏障的核苷类药物是预防耐药最有效的策略。亚太、欧洲和美国肝病学会的慢性乙肝诊疗共识或指南均推荐，核苷类药物初治患者应选择强效、高耐药基因屏障的抗病毒药物，即ETV和替诺福韦作为优选或一线单药治疗。我国指南也建议：“如条件允许，初始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物” 。初始选择高耐药基因屏障药物不仅能降低耐药的发生，减少耐药相关的并发症，同时毋需在治疗前进行基因型耐药检测，减少治疗监测的次数，并降低挽救治疗的需求和节省相关成本。

　　    患者教育。研究表明，高达40%的病毒学突破可能与耐药无关，而与患者依从性差有关。调查显示，我国22%~27%患者对耐药的严重性和核苷类药物长期治疗的重要性缺乏认识，仅46.3%的慢性乙肝患者认识到抗病毒治疗重要性，多数患者对抗病毒治疗期望值过高，这是导致依从性不佳的重要原因，近半数患者自行停药也是LAM治疗中耐药发生的重要原因。加强患者对疾病的认识和依从性教育，有助于提高患者对长期治疗重要性的认识，降低耐药发生。

　　    避免单药随意序贯。应严格避免低耐药基因屏障或交叉耐药药物的单药随意序贯治疗，如LAM序贯LdT或ADV。单药随意序贯可诱发多药耐药突变和交叉耐药的风险。另有研究显示，LAM治疗后换用ETV，病毒学应答较差，且易发生耐药。

　　    严格掌握治疗适应证。为降低耐药风险，应严格掌握治疗适应证，避免不必要的治疗。如肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者，应当避免使用核苷类药物治疗。