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通过健康教育和咨询转变医患角色定位的理解的案例分析患者： 4月23日测 乙肝1,3,5阳性，Igm也是阳性。俗称大三阳！！！ 以前从未得过乙肝或者肝炎，更不知道这次为什么会变为大三阳，因为一直没有什么不舒服，但是脸色发黄，眼睛也黄才去医院，误以为胆结石导致的黄疸。 谷氨酰转肽酶：310.5 谷草转氨酶：1009.6 谷丙转氨酶：697.5 总胆红素:79.7 直接胆红素：52.9 甲胎蛋白：81.97 B超和核磁共振均显示 肝脏正常，胆结石1.4*1.0CM 马上住院挂水保肝降酶，多烯磷脂酰胆，还原型谷胱甘原，异甘草酸镁，苦黄注射液。治疗一周，5月1日化验报告为 谷草转氨酶：400多 谷丙转氨酶：200多 没复印到报告，没有具体数据 5月4日开始口服双环醇片。 请问我这个是否属于急性肝炎？应该怎么治疗？希望尽快治好，不希望抗病毒长期服药！ 之前无肝炎，而且家族里面也没用类似病种。 男，31岁，已婚已育！宜昌市中心人民医院肝病科方清宜昌市中心人民医院肝病科方清：抗病毒治疗暂时不必考虑。但是住院护肝治疗是必须的，防治肝功能损伤进一步变重，是否急性乙肝还需要时间来判断。可以请家属抓紧时间在本站学习看病和咨询的基本常识。提高看病能力是我能够给予您和家人的帮助。您的病情已经了解，建议：点击此处参考我的文章 《方清医生网站乙肝病友咨询指南20120501版》 您的病情已经了解，建议：点击此处参考我的文章 《方清医生网站乙肝病友学习指南20120418版》患者：方主任，请问保肝治疗的话，一般用什么药物比较见效？现在已经发病一个月了，我好担心拖成慢性乙肝。我希望能以最快的速度恢复。5月11号查出来转氨酶是140，其他指标都正常了,DNA和乙肝6项没有复查，医生说还不需要。另外每天挂水很痛苦，是否有口服药物替代挂水呢？谢谢！患者：这几天开始工作了，感觉肝胆区还是有点发硬的感觉。是不是病情又不好了？宜昌市中心人民医院肝病科方清： 现在您的绝对休息是最重要的事情，也就是我说需要住院的原因，相反药物的作用是有限的。若不明白，就及时通过网站给我电话咨询。我需要高效率了解你的情况。您可以申请我的电话咨询与我沟通，点击了解详情或者拨打预约电话4008-900-120转3，具体操作方式工作人员会告诉你。患者：昨天验血报告转氨酶下降至71，估计是保肝降酶治疗的效果。现在还口服双环醇，挂水保肝。但是DNA病毒没有变化，还是10的7次方。我该怎么办?都一个月了！这还能算是急性乙肝吗？需要怎么治疗降低病毒数啊？现在传染性是不是还很高啊？患者：昨天验血报告转氨酶下降至71，估计是保肝降酶治疗的效果。现在还口服双环醇，挂水保肝。但是DNA病毒没有变化，还是10的7次方。我该怎么办?都一个月了！这还能算是急性乙肝吗？需要怎么治疗降低病毒数啊？现在传染性是不是还很高啊？昨天验血报告转氨酶下降至71，估计是保肝降酶治疗的效果。现在还口服双环醇，挂水保肝。但是DNA病毒没有变化，还是10的7次方。我该怎么办?都一个月了！这还能算是急性乙肝吗？需要怎么治疗降低病毒数啊？现在传染性是不是还很高啊？宜昌市中心人民医院肝病科方清：如果您又不想打电话咨询的话。认真在本站文章中找，有明确提示的。现在病程还这么短，不要太心急。挂水保肝已经没有必要了，若想指标速降安心，建议服用点百赛诺而不是甘利欣，若您能沉住气，其实不吃药也OK,因为重肝风险已经排除，多喝水多休息一样有效果。关于病毒水平，请不要急于复查，对于您目前治疗决策确实没有意义，除非您愿意花钱看热闹。患者：我从5月4日已经开始服用白赛诺了，病毒方面他会自己降低吗？如果拖了6个月，是不是就成慢性了？现在真是急呀。 我马上加入您的病友交流组！宜昌市中心人民医院肝病科方清：呵呵，其实您现在缺少一个重要信息：以前做乙肝两对半的体检信息，如果没有，请立即让母亲和您的亲兄弟姊妹查一下乙肝，以排除家庭背景要看见化验单的另外对于真正的急性乙肝而言，您抗不抗病毒治疗与您是否会发展为慢性乙肝没有多大直接的关系，急性乙肝在健康成年人中发作，基本会自然自愈，时间一般在半年内。患者：母亲和老婆这次都验了乙肝6项，2为阳性，其余为阴性。姐姐刚生孩子，肯定没有乙肝，家族里面应该是没有的。以前一直没有做过2对半的体检，真是失策呀。以后一定每年定期体检！！！宜昌市中心人民医院肝病科方清：呵呵，所以究竟是不是慢性乙肝还是急性乙肝，判断关键是病程中病毒学标志物在未来几个月的变化，这与是否抗病毒治疗无关，切记。“姐姐刚生孩子，肯定没有乙肝，”这需要询问啊，乙肝妈妈就不能生孩子吗？呵呵患者：方医生，今天又去咨询了专家门诊，专家说DNA病毒数7次方是很高的病毒量，很难降下来，他说基本可以确认是慢性的，建议抗病毒治疗。我5月19日报告上谷氨酰转肽酶302.4， 谷丙转氨酶 75.6， 谷草转氨酶71.8。可是4月30日的报告是谷氨酰转肽酶274.3， 谷丙转氨酶 103.5， 谷草转氨酶426.9。为什么这个谷氨酰转肽酶这次反而升高了呢？ 2对半的结果是， 乙肝表面抗原 >6000 乙肝e抗原：>2800 乙肝核心抗体：99宜昌市中心人民医院肝病科方清： 谷氨酰转肽酶是慢性肝损的指标，当然它的意义需要结合其他指标和病程动态变化来评估。目前您还在上班吗？有没有耐心读我的文章？无论您将作出什么医疗决策，记住先通过我的网站尽快熟悉乙肝治疗的背景知识，做好决策前准备工作。所以我非常关注您的每一次咨询，是否在放应您的学习进步。 患者：我已经开始正常上班了，虽然不是体力活，但是每天感觉很累。我看了你的文章，分析的全面，不过我现在心里好乱，害怕，不敢正视自己的毛病。我周三再去检查，这次我一定要查下DNA让我死心点。 方医生，如果我的DNA还是很高，转氨酶降下来了，我需要抗病毒吗？宜昌市中心人民医院肝病科方清：让你要休息，你也不接受我的建议，难道您想去住院治疗吗？这么高的转氨酶异常，其实您注意休息至少需要3-6月，即便肝功能指标恢复正常后。患者：哎，我也很想休息，可是没办法…… 我现在每天吃百赛诺，还吃中药。论坛里说 要远离中药，这又让我迷茫了。真不知道该听谁的。宜昌市中心人民医院肝病科方清：呵呵，休息是最关键的，其次才是药物，呵呵。从整体观念来对待乙肝，确定各种治疗种类的地位，很重要。患者：今天又做了检查，DNA8次方了，真恐怖。5月1日是7次方的，反而多了。转氨酶的都涨了点，总胆红素也超标32.7。是不是因为我没有挂水造成的？还是上班没休息好！患者：今天又做了检查，DNA8次方了，真恐怖。5月1日是7次方的，反而多了。转氨酶的都涨了点，总胆红素也超标32.7。是不是因为我没有挂水造成的？还是上班没休息好！宜昌市中心人民医院肝病科方清："让你要休息，你也不接受我的建议，难道您想去住院治疗吗？"现在建议您尽快住院治疗。其他事情今后再说吧。患者：又要住院？我出院才一周多点呢！住院也是保肝降酶？用肝利欣？宜昌市中心人民医院肝病科方清：因为你需要绝对休息，在家是很难做到的，除非把您变住院病人身份。患者：好吧，我会听话的。我现在的病情是不是很严重啦？昨天医生说几乎可以判定是慢性乙肝了，建议我用干扰素。您认为呢？我现在最相信您了！我看了您的文章，初次发病要观察3-6个月，如果我观察完了，我该首选什么药？干扰？核苷酸？有什么区别？如果我休息一段时间，肝功能正常，但是病毒量还是没有下降，我算是携带吗？会传染吗？还是非要把病毒降下来才是正常人啊？我不明白。宜昌市中心人民医院肝病科方清： 做好当下你能做好的事情，暂时不要考虑太多，考虑的事情留给医生吧。 患者：不是呀，医生已经建议了，说要打干扰素，我说我要考虑下、请您给我建议吧。宜昌市中心人民医院肝病科方清：请您再次了解本站宗旨和本站健康教育、乙肝健康教育的宗旨。作为一名义务健康教育和咨询者，我乐意帮助您提高您的看病水平，尤其是作为一名病友的水平，但是不是去给您具体医疗决策建议，因为这样就非常容易误导您。从我们已经花费的大量沟通时间极其效果看，您还是在看病上存在很多误区，误区不除，再棒的医生其实都很难帮助您实现最好的医疗成本-健康效益，甚至会导致您看病花钱丢水里且对健康无益。认真思考一下如果做一名也值得医生信赖的病人，这种信赖是有证据的，不是一句简单的表态。希望您尽可能控制自己不要立即回复我，先好好反思一下您自己，谢谢。 方清医生点评： 该患者达到住院治疗标准，也就意味着需要很好的休息。休息不仅是需要减少体力活动的负荷，同时也需要心理减压，减少思想负担造成的脑力上的负荷。我的经验是住院时间超过3天，一般病友就可以获得安心静养 的心态和环境了，因为此时有医生解决医疗问题，有家族承担家庭责任，工作负担也自然消除，病人就是在安心疗养，以病人身份自居，且有医生、护士、周围人的帮助和暗示，这时很快诱发疾病活动加剧的外因就逐渐被消除了，剩下的事情就是静观内因导致炎症活动的本来面目了。静养时间一般在2-3周为宜，此时一般的炎症活动会在该阶段经历从上升期到峰值，然后掉头向下的过程，患者的自我症状感觉也会出现明显的缓解。药物会发挥一定作用，但是更关键的是病情本身的程度来决定病程走向。对于乙肝的炎症活动而言，没有出现黄疸的，一般病情程度和短期内的危险都是很有限的，药物是可能使ALT指标下降的快些，并且发挥巨大的心理安慰的作用，但是也要注意到它可以影响医生对病情活动本身程度的观察，这个观察对于本次炎症活动看似不重要，但是对于今后来回顾性评估病情或乙肝自然史却可能非常重要，我们需要了解真相，为未来医疗决策提供可靠的信息对比。 补充一点：对于年轻的病友来讲，在未来的10余年的观察期中，我们可以遇见很多次乙肝自然史中的炎症活动现象，即有很多次符合采取抗病毒治疗干预的治疗机会，没有必要在第一次就急不可耐的进行抗病毒治疗，请务必在获得有关抗病毒治疗的常识之后，在进行慎重医患沟通之后，再和医生一道进行医疗决策，切忌在自己还没有搞清楚抗病毒治疗的目的，意义，利弊之前就仓促上马这个需要花费大量时间，金钱和精力的系统治疗。我们医疗的宗旨是要维护健康，保障生活质量，并且尽可能的降低疾病的潜在风险，而不是为了单纯的去阶段性控制任何反映病毒学水平或肝功能的某项单一指标异常。 该病友虽然一再表示相信方医生，然而在提供让方医生感觉病友确实可信，可遵医嘱的证据上确实需要一个过程，如果没有持续的交流和学习，病友其实是很难获得让医生也信任的真正进步。因为在咨询过程中，作为医生，我一直在考察病友是否能够听懂我的咨询建议，是否能够采纳我的咨询中的需要实践的可操作性建议。 转换病友和医生在共抗乙肝中的角色，是一个过程。医生的角色就是好比教练或指挥官，发挥医疗决策的导向作用，病人的角色就是队员或士兵，需要及时汇报情况，需要执行教练意图或命令，需要反馈执行的效果。然而现在医疗环境中，病人是可以任意选择医生的，而医生是不能够主动选择病人的，试想队员或士兵可以任意换教练或将军，可以擅自决定自己的医疗决策，教练或将军的指导意见都只是拿来给队员或士兵做参考比较用，呵呵，这个仗可就难打了呀。更关键的是，仗打的好与不好，责任可都是士兵或队员自己和家庭在承担哦，承担的代价是健康和金钱。没有听指挥的士兵，没有充分掌握战场信息的指挥官或教练，该如何具体给士兵或队员提供决策意见比较合适呢？只有按照医疗原则或明文规定来操作最安全，这也是当下具体医疗环境下，缺乏自由行医资格的医生们，“迫不得已”到习惯于“本位主义”执行“本本”主义进行医疗决策建议之风盛行的具体原因之一。 作为病人和医生个体，我们谁都无力去改变环境，但是这不影响我们用理智去认知医疗环境的缺陷，认知制定医疗决策和执行医疗决策中医患双方本来角色定位发生错位的大道理，至少对于个体医生和个体病人之间而论，我们是有可能在取得共识的情况下，矫正双方的角色定位，按照医疗活动本身的规律，共同各负其责，去追求最佳的医疗干预效果，即最佳医疗成本-健康效益产出比例的。 医生的劳动价值需要被病人充分认同，不然就是现在的局面：医生的价值是附加在药费和检查费之上的，就会把医生和病人都带入以“金钱”为焦点的歧途。如果说生命无价，或健康无价，那么其实医生的工作价值同样是无价，医生的劳动价值定位来源于具体病人对自己生命价值的认可力度。 作为病友，千万不要以为花钱做检查或买药吃才是唯一捍卫健康之道。 好医生和好病人都需要一个彼此学习和交流的过程来培养，角色的转换也需要用一次一次小的胜利来强化，我们都还在路上。然而，医患角色需要转换，需要重新划定各自的责任和义务，却是在现在医疗环境中想成为好医生或好病友的前提。 谨以本篇文章作为纪念方清医生好大夫在线网站开办3个月的献礼之作。 |
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