您知道您的乙肝感染家庭家族背景史？

　　战胜需要乙肝需要病友和家庭一起参与宜昌市中心人民医院肝病科方清

　　 乙肝病友和亲属一起学习乙肝常识的重要性

　　关注无乙肝感染家庭背景史慢性乙肝病友

　　前言：

　　    根据乙肝感染的年龄阶段，从自然史角度可以大致划分为两类，一类为2岁以内感染的，在缺乏乙肝疫苗保护年代，感染源最常见为家庭成员本身有乙肝，如父亲、母亲、其他家庭成员，这类慢性乙肝人群占我国慢性乙肝人群的大多数，且其自然史特征具有典型的4期表现，尤其是存在病情非常稳定，且持续时间很长一般持续到青春期以后的免疫耐受期，这类病人的治疗和预后目前相对研究较为清楚；然而对于另外一类。即发生乙肝感染在2岁以后的人群，在我国占少数，其自然史和预后风险和前一类存在明显差异，最突出表现特征为免疫耐受期时间很短甚至缺如，因而很早便可能出现大三阳变小三阳，ALT出现异常，慢性病变或其炎症活动很早便可以被检查手段发现如肝功能，目前医学界对于这类病人的自然史和预后风险特征还缺乏足够了解，不过可以推测，这类病人往往是被医生参考目前对第一类病人的认知水平，而被认为预后最危险和最需要治疗的病人，究竟能不能够参照第一类病人而对第二类病人的预后风险进行评估和药物干预，本人认为这值得商榷。但是无论如何，我们都有必要将从现在起，通过详细的乙肝感染家庭背景调查，来将两类病友区分开来，这也许是对乙肝病友干预的第一步。因此，理顺感染源头非常关键！ 也是我们有机会回答第二类病友自然史特征和预后风险判断的前提条件之一。我个人认为这是仅次于调查病友是否具有肝癌或肝硬化家族背景问题之后的第二个问题！由此可见乙肝感染者的家庭背景调查何其重要啊，希望我的咨询或门诊病友都能够主动行动起来，给我一个答案！

　　参考阅读：

　　询问初诊乙肝患者家庭或家族乙肝感染背景的重要性http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/Fangqing123_641769806.htm

　　方清医生门诊乙肝初诊病人医嘱建议的第二条：带齐病历资料，搞清乙肝家族背景

　　http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/Fangqing123_641813591.htm

      慢性乙肝感染自然史的源头就是指究竟病友是在什么阶段感染的慢性乙肝,这和病友的预后和治疗决策关系重大，必须尽可能搞清楚。

     乙肝病毒感染开始的时间越早，那么对应的人体免疫系统就越不成熟，结果是病毒对免疫系统形成的免疫耐受程度就越高，病毒长期定居人力的适应性就越强，机体或药物想清除病毒或抑制病毒的难度就越大。

　　   从病毒可能感染人体途径来推测病毒感染人体时期的早晚是很有趣儿的一件工作，我试着做了做，供大家参考和分享。

      1经过乙肝爸爸的精子途径感染，这是发生在受精卵的阶段，也是迄今所知能够发生乙肝感染最早期的阶段。

        在没有乙肝疫苗保护的年代，经过精子传播乙肝病毒和经过父亲在患者婴幼儿期的接触传播乙肝病毒均可以导致慢性乙肝病毒感染状态，且基本难于区分，乙肝爸爸的孩子发生慢性乙肝感染的几率据报道可以波动在30%-80%不等。

        在有乙肝疫苗保护的情况下，那么经过父亲精子传播的乙肝病毒感染途径不会受到乙肝疫苗的影响，因为在接种乙肝疫苗前，感染早就已经存在；但是乙肝疫苗能够基本防治孩子出生后的父婴接触传播。也就是说，对于父亲有乙肝，妈妈没乙肝，又按照标准程序接种乙肝疫苗注射保护前提的孩子而言，如果出现慢性乙肝感染，那么就存在疫苗本身质量原因导致的保护失败和父婴经过精子传播的两种可能性，由于现在的乙肝疫苗质量已经很好了，所以我个人觉得要高度怀疑经过精子传播的可能性，如果病患的自然史表现为免疫耐受期非常长且稳定，如20-25岁以后还不发生免疫耐受被打破，呵呵，精子感染的可能性就非常大哦，这样的病人采取增强人体免疫力方式来控制病毒复制可能效果就不会太理想哦，顺其自然可能是比较明智的选择；反之，如果免疫耐受期持续时间较短暂或在20岁以前就出现了免疫耐受被打破，且存在肝功能异常或慢性病变积累，可能父婴接触性感染机会就比较大哦。

    当然，上述都是推测或假说，如果今后能够有临床流行病学资料的证实，一定是很有趣儿的事情。

　　2母婴宫腔内传播或生产过程中传播或婴幼儿阶段接触性传播。这种情况据有关研究推测为中国慢性乙肝病人群体的主要构成来源60%-80%。

     在没有乙肝疫苗保护的年代，直接区分它们几乎没有可能。慢性乙肝所谓四期的典型自然史经过就是主要基于这样的群体。一般具有典型的免疫耐受期，免疫清除期、免疫非活动期和免疫再活动期。

　　  在有乙肝疫苗和高价乙肝免疫球蛋白保护的前提下，疫苗是否保护成功和妈妈病毒负荷及病毒感染发生的时相关系等因素关系密切，简单说就是乙肝疫苗诱导机体免疫保护反应的速度和病毒感染建立稳定复制状态的一场赛跑，谁跑赢了，就是谁胜出，这也就是强调在孩子一出生越早注射乙肝疫苗越好的原因所在，一般认为必须在出生后24小时内完成疫苗注射，也有提最好是在出生6小时内注射，还有不成熟观点认为需要在妊娠晚期使用高价乙肝免疫球蛋白或妊娠8周以后采取核苷酸类似物抗病毒治疗减少病毒负荷的办法来提高乙肝疫苗保护成功率的不同探讨。当然，如我有关文章述说的，因为乙产后乙肝疫苗+高价乙肝免疫球蛋白对于孩子的免疫成功保护率已经很高，采取提前多次使用高价乙肝免疫球蛋白(血制品带有潜在未知风险和或采取抗病毒治疗来干预是很难在统计学上获得有效果的确切证据的。因此我选择不支持。对于这些感染者，见解证据是妈妈是慢性乙肝那是必须的，此外兄弟姊妹感染慢性乙肝的可能性也是很大的。如果妈妈为乙肝，但是兄弟姐妹也存在慢性乙肝感染，且个体自然史表现为免疫耐受期很长，就可以初步判读le..

     对于妈妈爸爸前面无乙肝感染背景，，那么年龄差距越大的........待续

　　3》5岁或成年阶段感染

　　总之，详细调查家庭甚至家族乙肝感染背景，结合病友自身的乙肝感染自然史变化特点，是有可能间接推测病友慢性乙肝感染的年龄阶段，从而对于后续的风险评估和重要药物干预决策选择的大方向提供其他资料无法替代的价值。

       慢性乙肝感染虽然是一种通过传染而获得性的疾病，而不是先天遗传性疾病。但是由于感染乙肝后是否发展为慢性乙肝，和被感染者感染时的免疫系统成熟度有密切关联，尤其是在5岁以内，在没有乙肝疫苗产生的抗体保护下接触的乙肝感染关系密切。父亲通过精子或精液传播乙肝的风险是可以忽略不计的，那么最常见的就是在母亲在生产过程中，新生儿接触到母亲含有乙肝病毒的血液而被感染，以及在出生后与家庭成员携带的乙肝病毒接触而被感染出生后的感染是随年龄逐渐增加而发展为慢性乙肝感染的风险概率逐渐下降的。

       慢性乙肝的主要危害是与肝硬化和肝癌的发生密切相关。慢性乙肝感染的自然史很大程度取决于我们人体免疫系统遗传因素决定和病毒家庭来源可能性最大的关系，尤其取决于感染乙肝的年龄阶段不同阶段免疫系统成熟度不同，那么病毒适应人体居住的能力就不一样，也就是免疫耐受程度不一样，这是一个慢性乙肝患者自身不能决定的因素；其次乙肝感染只是肝硬化和肝癌的众多危险因素中比较突出的一种，究竟预后如何，乙肝的自然史和家族疾病背景史将发挥重要作用，当然后天的心理因素、生活环境和生活方式、习惯以及其他并发疾病等等也将参与其中。从这个角度讲，虽然慢性乙肝不是遗传性疾病，但是其预后角度讲，却可以把其当做一种遗传性疾病来对待，因为一个病友人的免疫系统和乙肝病毒类型都是与自己的家庭成员相识度最高，且后天生活环境上的因素也是最为类似，因为前辈们的健康状况，尤其是具有慢性乙肝感染背景的家族前辈或同辈们的预后对于病友的疾病风险预测具有重要参考价值。

     为了了解清楚病友的乙肝感染自然史特征和预后特征，重视家族乙肝感染背景调查和家族疾病史的调查是非常有意义的工作，是其他任何检查或化验信息都不能够替代的判断预后和制定关键性医疗决策时不可缺少的信息。这必须靠病友自己去做调查，将结果提供给医生来分析使用。

             (一    调查对象：

           1、家庭成员：至少包括父母、兄弟姊妹和孩子、

           2、家族成员：叔伯姑姨舅、堂表兄弟姊妹

           3、2岁以内的家庭生活成员如类似保姆

          二  调查内容：

           1、肿瘤史，尤其是消化系统肿瘤史食道、胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊、小肠、大肠、直肠、肛门等，若有肝癌，同时注意了解有无嗜酒等其他危险因素；

           2、乙肝感染史：乙肝两对半的检查结果至少是表面抗原+表面抗体+核心抗体的确切结果

           3、其他严重疾患

          三  调查注意事项：

           尽力而为，利人利己。

          四 调查目标：

           1帮助医生大致推断慢性乙肝感染的时期母婴、2岁以内、5岁以内、5岁以上

           2帮助医生大致了解家族在乙肝及其他疾病、肿瘤等方面的背景史，便于预后风险预测；

          五推断方法适用于乙肝疫苗未普及的年龄段，如16岁以上人群

          1、母婴传播+2岁以内感染者：符合下列组合之任一

          1母亲HBsAg阳性，同时具备下列条件之一：1兄弟姊妹有HBsAg阳性者 2母亲兄弟姊妹或外婆外公有乙肝者，3母亲兄弟姊妹或外公外婆有疑似肝硬化或肝癌者

           2母亲HBsAg阴性，HBsAb和或HBcAb阳性，同时具备下列条件之一：1父亲HBsAg阳性 2兄弟姊妹有HBsAg阳性 32岁以内生活之家庭成员有HBsAg阳性者

         2、2岁-5岁乙肝感染者+5岁以上感染者：一般特征是14岁以内即发现乙肝且首次发现即为小三阳者HBeAg阴性而HBeAb阳性

           1父母双方HBsAg均阴性，且兄弟姊妹中年长自己的人HBsAg阴性，而年幼自己的弟弟妹妹中有HBsAg阳性者，常见为2-5岁感染者；

            2 5岁以内没有乙肝或既往曾经体检没有乙肝，而后来发现乙肝感染，且持续时间超过6个月者排除急性乙肝感染者，往往存在血制品使用或经血源接触乙肝病毒的状况。

        六家族史   慢性乙肝患者是一个个体，慢性乙肝只是危胁其健康的风险因素之一，所以需要首先考虑病友的整体健康风险，然后才是乙肝的风险。从这个角度我们需要了解清楚病友的家庭和家族疾病史，然后才是乙肝相关并发症的家庭或家族背景史。具体内容包括两类，第一类是一般疾病背景，第二类是乙肝并发症相关疾病背景。细节如下：

       第一类：代谢综合征有关系列疾病状况高血压、糖尿病、痛风、血脂异常或脂肪肝，这反应我们的生活方式与遗传背景的组合的具体结果；其次是肿瘤家庭或家族背景，其三是自身免疫性疾病背景。

     第二类：乙肝相关性或肝脏相关性疾病背景：如肝硬化、肝癌、消化系肿瘤。与之相关的其他危险因素如血吸虫感染、嗜酒等

         以上是本人尚不太成熟的考虑，今后会逐步补充和完善，但是目前慢性乙肝病友普遍对于家庭或家族病史的不太重视，已经严重影响了医生的临床诊疗工作，尤其是细节的判断与决策。所以虽然我的想法还不是恨成熟，也觉得非常有必要先表达出来，希望能够引起病友和公众的重视，调查清楚自己的家庭和家族的乙肝感染背景和疾病背景史，是必须依靠病友和公众自身的认知水平提高和自己的尝试才有可能回答的问题，不是在门诊期间通过简单的交流就可以获得的信息，希望大家能够理解其重要性后，而做些力所能及的尝试，这可以说是看病过程中病友应该承担的基本责任之一哦。

　　【方清医生提示】

　　病友需要力所能及的提供尽可能详细的家人乙肝两对半具体结果。如何利用信息分析判断乙肝感染的时期和可能的乙肝自然史类型请留给医生。

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　　1 询问初诊乙肝患者家庭或家族乙肝感染背景的重要性http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/Fangqing123_641769806.htm

　　2.方清医生门诊乙肝初诊病人医嘱建议的第二条：带齐病历资料，搞清乙肝家族背景 http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/Fangqing123_641813591.htm

　　3.咨询或门诊病友请给方清医生一个答案：您的乙肝感染家庭家族背景史

　　http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/Fangqing123_727025539.htm