尹有宽    《大众医学》 2009年第1期：P20 

　　把握抗病毒时机

　　张先生是某公司销售部经理，患有慢性乙肝10余年。去年5月，张先生体检发现，ALT谷丙转氨酶85单位/升,HBV DNA 7.5x108拷贝/毫升。他听说派罗欣的e抗原血清转换率较高，就要求医生给他使用该药。一年疗程结束后，张先生花了7万余元，但检查结果表明自己仍为“大三阳”, HBV DNA仍阳性,他心中很郁闷。一次偶然的机会，张先生遇到了同样患有慢性乙肝的王先生。王先生HBV DNA 6x106拷贝/毫升,ALT300单位/升,用拉米夫定治疗2年后，乏力感消失，食欲恢复正常，检查结果显示HBV-DNA转阴, “大三阳”转为“小三阳”,仅花了1万多元。为什么自己跟人家治疗的效果、费用差别这么大？张先生十分不解。 上海华山医院感染病科尹有宽

     在医疗实践中，许多患者和张先生一样，只看HBV DNA滴度高低，而忽略了ALT的高低。王先生使用拉米夫定前，ALT为正常值上限的6倍，说明当时体内清除乙肝病毒的免疫反应强烈，因而抗病毒疗效较好。在体内清除乙肝病毒免疫反应强势时，外来的抗病毒药物才能有较强的抗病毒作用，因而王先生抗病毒效果明显。而张先生虽然用了e抗原血清转换率较高的派罗欣，但抗病毒前ALT低于正常值上限的2倍，体内免疫清除能力较低，即使使用价格昂贵的抗病毒药物，疗效也不尽人意。 

     ●何时需抗病毒治疗 

     究竟什么情况下应该进行抗病毒治疗呢？根据我国制定的《慢性乙型肝炎防治指南》，对慢性乙肝的抗病毒适应证做了如下建议：①HBV DNA≥105拷贝/毫升 ；②ALT≥正常值上限的2倍如用干扰素，ALT应<正常值上限的10倍,血总胆红素<正常值上限的2倍；③如ALT<正常值上限的2倍，但肝组织显示Knodell 组织学活动指数≥4,或≥G2炎症坏死。具有①并有②或③的患者应进行抗病毒治疗。 

     ●不需抗病毒治疗的人 

     对达不到上述治疗适应证者，应每3～6个月随访一次肝功能、HBV DNA、甲胎蛋白和B超等，必要时行肝穿刺检查，尤其四十岁以上的患者行肝穿刺更为必要。免疫耐受期和非活动性乙肝病毒表面抗原携带者，即使HBVDNA阳性也不需抗病毒治疗。要取得较佳的抗病毒疗效，慢性乙肝病人必须把握好抗病毒时机。  

     “年青人或急于生育者可选择干扰素治疗，因其不但e抗原血清转换率高，而且疗程相对稳定，一旦疗程结束即可正常工作。”  

     选好抗病毒药物 

     在医疗实践中，用什么样的抗病毒药物治疗乙肝，病情不同，选择也不一样。目前治疗慢性乙肝的抗病毒药物主要为两类。一类为干扰素，分为普通α干扰素和长效干扰素，后者又包括聚乙二醇干扰素α-2a  、聚乙二醇干扰素α-2b ；另一类为核苷酸类似物，包括拉米夫定 、阿德福韦酯 、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦酯待上市。无论e抗原是阳性还是阴性，只要符合抗病毒治疗适应证，以上两大类抗病毒药物皆可使用。 

     ●建议用干扰素 

     1.如无使用干扰素的禁忌证，可首选干扰素治疗，尤为非母婴传播、ALT在正常值上限的5倍左右者，疗效更佳。干扰素不但有抗病毒作用，还有免疫调节作用，e抗原血清转换率也较高聚乙二醇干扰素较普通α干扰素的e抗原血清转换率更高，e抗原血清转换是乙肝病情稳定的标志。但干扰素需注射用药并有感冒样症状和白细胞降低等不良反应。 

     2.年青人或急于生育者也可选择干扰素治疗，因其不但e抗原血清转换率高，而且疗程相对稳定，一旦疗程结束即可正常工作。 

     ●建议用核苷酸类似物 

     1.对使用干扰素有禁忌证、干扰素治疗失败者或年龄较高者，应选用核苷酸类似物。 

     2.伴发肝硬化者宜选用核苷酸类似物。代偿性肝硬化患者，最好用核苷酸类似物治疗，考虑到长期治疗需要，推荐使用耐药率低的恩替卡韦和替诺福韦酯待上市，但拉米夫定、阿德福韦酯和替比夫定也可使用拉米夫定耐药率较高，如拉米夫定和替比夫定发生耐药，可以阿德福韦酯与以上二者之一联合使用。因干扰素有导致肝功能失代偿等并发症的可能，所以需十分慎重，如认为有必要使用干扰素，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。失代偿性肝硬化患者，忌用干扰素，否则可导致肝衰竭，可选择阿德福韦酯或恩替卡韦，或参考代偿性肝硬化用药原则。 

     3.乙肝肝衰竭后肝脏等脏器移植者、接受化疗和免疫抑制剂特别是肾上腺糖皮质激素治疗的乙肝病毒表面抗原阳性者，宜选用核苷酸类似物。 

　　4.首次使用核苷酸类似物 ，应选用抗病毒作用强、耐药性低的药物，如恩替卡韦和替诺福韦酯待上市。但ALT在正常值上限的5倍左右的患者，使用拉米夫定等其他核苷酸类似物疗效也较佳，可短期应用。如果治疗过程中发生变异耐药，可作如下处理：拉米夫定发生变异耐药后，可加用阿德福韦酯；阿德福韦酯发生变异耐药后，可加服拉米夫定或恩替卡韦；恩替卡韦或替比夫定发生变异耐药后，可加用阿德福韦酯。 

　　作者单位:上海华山医院传染科门诊时间：周二上午在华山医院东院，周三上午、周五下午特需门诊，