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中枢神经系统白血病的治疗和预防

2018-2-1 17:14| 发布者: 技术部测试| 查看: 534| 评论: 0

摘要: 初诊时中枢神经系统CNS侵犯见于不到10%成人急性淋巴细胞白血病(ALL),大多数见于T系或成熟ALL, 在有淋巴结肿大,纵膈肿块和髓外侵犯患者中CNS白血病更常见

        初诊时中枢神经系统CNS侵犯见于不到10%成人急性淋巴细胞白血病(ALL),大多数见于T系或成熟ALL, 在有淋巴结肿大,纵膈肿块和髓外侵犯患者中CNS白血病更常见。大多数化疗药物不能渗透通过血脑屏障,影响中枢神经系统药物渗透因素包括药物的生理化学特 征,蛋白与药物结合程度和转运到CNS载体对药物吸附力。去甲氧柔红霉素并未显示出比柔红霉素优越性,但是,去甲氧柔红霉素可能克服P糖蛋白介导的多药耐 药,静脉应用后,降价产物在中枢神经系统达到可测量水平,对CNS白血病的治疗作用有待进一步证实。全身用高剂量阿糖胞苷和甲氨喋呤MTX一方面可以克服 耐药,另一方面在脑脊液中达到治疗水平。采用高剂量阿糖胞苷成功用于伴有CNS白血病诱导缓解。3g/m2每12小时可在脑脊液中达到持续阿糖胞苷细胞毒浓度,在脑脊液中阿糖胞苷清除半衰期比血浆中长8倍。高剂量MTX对CNS白血病同样作用,四氢叶酸钙拯救治疗,提高了大剂量MTX的安全性并在脑脊液中达到治疗浓度,研究显示当MTX应用剂量在6 g/m2时可以在脑脊液中达到细胞毒水平。苏州大学附属第一医院血液内科仇惠英

       鞘内注射MTX是最常用方法,MTX在12.5mg时可安全应用,CSF中MTX浓度变化大,与病人年龄、体表面积更相关,神经毒性与鞘内应用MTX和中枢 神经系统提高的MTX浓度相关,MTX可单独应用或与阿糖胞苷、糖皮质激素联合应用,在临床研究中,三药联合应用并没有显示出比二药联合应用的优势性。阿 糖胞苷是第2个被广泛应用的鞘内注射药物,常用剂量30mg/m2,鞘内注射后,转化成无活性代谢产物阿糖胞苷尿嘧啶,由于颅内和脑脊液中胞苷酶活性低,Ara-C在脑脊液中半衰期相对血浆中延长,最近,鞘内应用Ara-C被用于中枢神经系统侵犯治疗,结果显示每2~4周鞘内注射Ara-C比一周二次鞘内注射甲氨喋呤更有效。

       对存在中枢神经系统侵犯病人的诱导CR率与没有侵犯的患者并无区别,除了小系列报道,在诊断CNS白血病患者CR率明显低于没有侵犯患者。对存在CNS白血 病患者处理并无标准方法,在诊断时存在CNS白血病患者通常接受更加强烈的鞘内治疗,在诱导缓解治疗的早期即开始治疗,有学者建议在开始诱导治疗的同时一 周二次鞘内化疗直到获得完全缓解,以后一周一次共12次,同时系统性治疗需包含具有好的CNS浸透的药物,比如,地塞米松,MTX和Ara-C,或联合脊 髓放疗。对成人ALL研究显示对存在CNS白血病患者如果不接受全身系统化疗最终可导致骨髓复发。

       中枢神经系统预防,包括鞘内化疗、脊髓放 疗以及采用可以通过血脑屏障的高剂量全身化疗,上述方法大大改善了患者临床预后。对于高危组患者,早期开始应用中枢神经系统预防非常重要,对成人ALL中 枢神经系统预防价值已被证实,虽然目前没有最佳策略,鞘内化疗仍是中枢神经系统预防的推荐方法,4周内4次鞘内化疗或5药联合标准诱导,有些情况下,鞘内 MTX单独应用,另一些报道采用MTX、Ara-C,激素同时应用,地塞米松比强的松在CSF中水平更高,半衰期长,全身应用L-门冬酰胺酶可以消除脑脊 液中左旋门冬酰胺。研究证明单用全身高剂量化疗并不足以预防中枢神经系统白血病,对高危患者,最佳预防方法为高剂量化疗联合鞘内给药,即使未行脊髓放疗, 通过这种方法可以获得有效预防结果,但是需要在维持期持续鞘内注射。尽管高剂量化疗加鞘内化疗对成熟B-细胞ALL有效,但是结合脊髓放疗和鞘内化疗对该 亚型还是有价值的。


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    李药师

    从业15年,擅长内科常见病、慢病用药及中医药问题咨询。
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