胃癌是发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。我国是胃癌的高发区，发病率、死亡率都位于恶性肿瘤的前3位。尽管近年来胃癌的一级、二级防治工作的开展使早期胃 癌的检出率有所提高，但中、晚期患者仍占70%左右。中、晚期胃癌的5年生存率较低，Ⅲ期胃癌为1%~18%，Ⅳ期胃癌＜5%。上海市中医院普外科姜民

　　一、诊断要点

　　一临床表现

　　早期常无特殊的症状，随着肿瘤的进展可以出现各种症状，常与胃炎、溃疡病等胃慢性疾病症状相似。

　　1、上腹部不适和疼痛  是最早出现的最常见的症状。初起时常为上腹不适、胀满、中上腹隐痛，无一定规律，服用制酸解痉药物可能暂时缓解，但疗效不能持久。随着病情进展，疼痛转为持续性。

　　2、恶心、呕吐  早期可能仅有食后饱胀及轻度恶心感。晚期可以出现梗阻症状。贲门处病变可引起进食不畅，严重时可以吞咽困难和食物反流。幽门处病变引起幽门梗阻出现恶心、呕吐时，呕吐量大，呕吐物多为腐败的宿食。

　　3、出血和黑便  肿瘤发生糜烂、破溃时伴有消化道出血。发生几率约30%，少量出血时仅有粪便隐血+，当肿瘤侵及较大血管，出血量较大，可以有黑便或呕血。

　　4、其他症状和体征  乏力、消瘦、食欲下降、贫血在疾病的各个阶段都可以不同程度存在。胃癌发生远处转移时可有左锁骨上淋巴结肿大、直肠膀胱凹陷肿块、卵巢肿块。

　　二检查手段

　　1、实验室检查  早期血检多为正常，中、晚期可有不同程度的贫血、粪便隐血试验阳性率，早期胃癌约20%，中、晚期可达80%

　　2、X线检查  胃钡餐检查应用广泛、技术简便，但早期病变仍需要结合胃镜检查。主要X线征象有龛影、充盈缺损、黏膜皱襞改变、蠕动异常及梗阻性改变。

　　3、CT  增强型CT可以清晰显示胃癌累及胃壁的范围、与周围组织的关系、有无腹盆腔转移。其他如彩超、MRI、PET-CT等影像学检查也有一定意义。

　　4、胃镜检查  上消化道内镜检查和内镜下病理活检对于胃癌诊断有重要意义。胃镜检查可以发现早期胃癌，鉴别良恶性溃疡，确定胃癌的类型和病灶范围。

　　5、内镜超声  可以测量病变范围，有助于术前临床分期，以便确定新辅助治疗的方法及疗效。

　　6、肿瘤标志物  目前尚无对于胃癌诊断特异性较强的肿瘤标记物。CEA、CA50、CA724等多个标记物的连续检测对于胃癌的疗效和预后判断有一定的价值。

　　7、体格检查  怀疑胃癌时，在进行体格检查时应注意检查锁骨上淋巴结和直肠指检。

　　三TNM分期

　　1、TNM分级标准

　　2、分期

　　二、治疗原则

　　根据胃癌分期，采用手术、化疗、放疗、生物治疗、中医药治疗等各种方法综合治疗的模式，能提高治疗效果，延长胃癌患者的生存期，改善患者的生存质量。

　　早期胃癌根治性手术，其中T₁N₀患者无需辅助治疗，只需要定期随访复查。T₂N₀患者中若无高危因素的患者也只需要定期随访，但是若有高危因素肿瘤细胞分化差、分级高，淋巴管及血管有侵犯，年龄＜50岁需要接受辅助治疗。

　　中、晚期患者接受根治性手术或股息性手术后都需要接受辅助治疗。

　　辅助治疗包括化疗、放疗、生物治疗等各种方法，包括术前、术中、术后的化疗和或放疗。

　　一般状况不佳或已有远处转移的晚期胃癌，应予以挽救治疗。挽救治疗包括最佳支持治疗和化疗。

　　三、治疗策略

　　一新辅助化疗

　　术前化疗用于估计根治切除手术有困难或不可能，且有远处转移倾向的局部晚期胃癌。目的是减少肿瘤负荷，提高手术切除率，延长生存时间。多数新辅助化疗术前2~3个疗程。

　　1、ECF方案

　　表柔比星50mg/m² iv gtt d1

　　顺铂60mg/m² iv gtt d1

　　氟尿嘧啶200mg/m² iv gtt 用21d

　　每4周重复1次

　　2、CF方案

　　亚叶酸钙200 mg/m² iv gtt d1~5

　　氟尿嘧啶200mg/m² iv gtt d1~5

　　每3周重复1次

　　二辅助化疗

　　辅助化疗是综合治疗的一部分，目的在于防止根治手术后微小残余肿瘤的复发转移，延长生存时间。胃癌的预后很大程度上取决于诊断时疾病的分期，早期胃癌T_is 、T₁ N₀ M₀ 、T₂ N₀ M₀单纯手术治疗5年生存率达90%，术后不需要做辅助化疗。但局部晚期无淋巴结转移T₃ N₀ M₀，即使施行根治性手术后，5年生存率仅为50%。所以，除早期患者外，应及早应用系统、合理的综合治疗，但化疗方案、持续时间尚无规范。

　　1、CF方案  见新辅助化疗。

　　2、ECF方案 见新辅助化疗。

　　3、FOLFOX方案  每2周重复1次。

　　 FOLFOX4方案

　　 奥沙利铂85 mg/m² iv gtt2hd1

　　 亚叶酸钙200 mg/m² iv gtt d1、d2

　　 氟尿嘧啶400 mg/m² iv d1、d2

　　 氟尿嘧啶600 mg/m² iv gtt连续22h d1、d2

　　 mFOLFOX6方案

　　 奥沙利铂100 mg/m² iv gtt2hd1

　　 亚叶酸钙400 mg/m² iv gtt d1

　　 氟尿嘧啶400 mg/m² iv d1

　　 氟尿嘧啶2400~3000 mg/m² iv gtt连续46hd1

　　4、XELOX方案

　　 奥沙利铂 130mg/m² iv gtt2hd1

　　 卡培他滨希罗达850~1000 mg/m² bid po d1~14

　　 毎3周重复1次。

　　三晚期/复发胃癌的治疗

　　20 世纪80年代，氟尿嘧啶、多柔比星、丝裂霉素组成的FAM方案在晚期胃癌的治疗中曾被作为金标准广泛应用。近年来，多项临床试验已经证实奥沙利铂、氟尿嘧 啶联合治疗晚期胃癌的疗效。紫杉醇、多西紫杉醇在晚期胃癌的单药有效性分别是20~33%、17~24%。近年来紫杉醇类药物联合氟尿嘧啶、顺铂的研究增 多，多项研究证明TCF方案明显优于CF方案，但不宜用于＞65岁的老年胃癌患者。目前仍不能确定晚期胃癌的规范、标准的化疗方案，临床上化疗方案的选择 需要根据患者的一般情况、治疗耐受性和医生的个人经验。

　　1、ECF方案 见新辅助化疗。

　　2、FOLFOX方案 见辅助化疗。

　　3、ELF方案

　　 依托泊苷120 mg/m² iv gtt50mind1~3

　　 亚叶酸钙300 mg/m² iv gtt d1~3

　　 氟尿嘧啶500 mg/m² iv gtt d1~3

　　 每3~4周重复1次

　　4、EOX方案

　　 表柔比星50mg/m² iv gtt d1

　　 奥沙利铂 130mg/m² iv gtt2hd1

　　 卡培他滨希罗达825 mg/m² bid po d1~14

　　  每3周重复1次

　　5、TCF方案

　　 多西紫杉醇75 mg/m² iv gtt d1

　　 顺铂60mg/m² iv gtt d1

　　 氟尿嘧啶200mg/m² iv gtt d1~21

　　 每4周重复1次

　　6、S1方案

　　在 日本，替吉奥于1999年被批准用来治疗晚期胃癌，2001年被批准用来治疗头颈部癌症，2003年被批准用来治疗结直肠癌，2004年被批准用来治疗非 小细胞肺癌。多年的临床应用证明，替吉奥是安全有效的抗癌药物。据统计，日本目前晚期胃癌的化疗，有80％以上的病例使用替吉奥，治疗有效率CR＋PR可 达44.6%。目前我国S1主要有爱斯万进口原研：大鹏药品工业株式会社、维康达国产：山东新时代两个剂型。

　　单用S1替吉奥胶囊80 mg/m²/d po 分2次 服用28天 休14天 每6周1疗程

　　SP方案

　　S1替吉奥胶囊80 mg/m²/d po 分2次 服用14天 休7天

　　顺铂DDP60mg/m² iv gtt d8

　　每3周1疗程

　　7、分子靶向药物治疗

　　相 对于手术、放疗、化疗三大传统治疗手段，分子靶向治疗具有分子特异性和选择性，能高效并选择性地杀伤肿瘤细胞，减少对人体正常组织的损伤，是目前胃癌治疗 的新方向，在胃癌综合治疗中将会有更加广阔的前景。胃癌的发生、发展、转归与其他大多数实体肿瘤一样是一个多靶点多环节调控的结果，目前大部分靶向治疗药 物一般仅能针对一个靶点发挥效应,而且细胞中信号传导机构又是一个复合的、多因素交叉的网络体系,因此多靶点联合用药将是胃癌分子靶向治疗的一个发展趋 势。靶向药物大多为非细胞毒性药物。合理有效地与细胞毒药物联合应用将发挥更好的效果。

　　常用靶向药物

　　吉非替尼易瑞沙250 mg po qd

　　西妥昔单抗艾比妥400 mg/m iv gtt 第1周 而后250 mg/m² iv gtt 每周1次

　　贝伐单抗阿瓦斯丁5 mg/kg，iv，每2周1次