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中山大学第一附属医院大外科主任、教授 何裕隆 外科手术是胃癌的主要治疗措施，也是目前唯一能治愈胃癌的医学手段。但我国外科界目前在胃癌根治术的淋巴清扫方面存在的明显欠缺和混乱，一是外科技术上的缺陷，另一方面是对胃癌淋巴道转移机制及血管鞘微解剖方面认识不足。 血管鞘内是转移“秘道” 浸润性和转移性是恶性肿瘤的特征。瘤细胞脱离原发灶，沿淋巴管、血管、体腔到达远隔部位，并继续生长，形成与原发瘤同种类型的肿瘤，这一过程称为转移，癌细胞以淋巴道转移为主，而胃的淋巴管非常丰富。血管鞘是包裹在动静脉外周、与血管外膜隔着少量稀疏组织的一层致密结缔组织。由于毛细血管与淋巴管在显微镜及病理解剖上很难鉴别，以致肿瘤淋巴管的研究远远落后于血管的研究。我们采用5’-核苷酸酶-碱性磷酸酶双重染色和VEGF-C 免疫组织化学染色技术进行研究，结果发现血管鞘膜层及鞘内均含有毛细血管和毛细淋巴管，血管外膜层未见毛细淋巴管。这为在血管鞘内进行淋巴结清扫提供了解剖学依据。 脉络化清扫应该“进鞘” 我们根据多年的基础研究和临床实践认为，整块切除和脉络化清扫是胃癌根治性手术中需遵循的原则。残留血管鞘的鞘外淋巴结清扫及血管鞘内淋巴结清扫均属于脉络化清扫，其要点是整块彻底清扫血管周围组织，包括淋巴结、淋巴管和疏松结缔组织，其区别在于脉络化程度的不同。 由于胃周围淋巴结往往与主要血管相伴，在血管附近清扫淋巴结尤其在血管鞘内清扫，易损伤这些重要器官，因此一些学者提出在血管鞘外清扫淋巴结。鞘外清扫操作较容易，但可能导致癌细胞残留在鞘内。而淋巴结清扫彻底与否直接影响病人预后。 为解决血管鞘内、外清扫淋巴结这一分歧, 我们对裸鼠原位移植瘤胃癌模型和胃癌手术标本进行研究，发现随着胃癌的发展其周围血管鞘将发生结构上的变化，血管鞘上小淋巴管和小血管增粗、密度增加，并且在临床Ⅲ期以上病人中，胃周围血管鞘内还可见到癌细胞及癌组织。表明脉络化清扫宜在血管鞘内进行，对于血管鞘内无转移病人可以起到预防性清扫作用，对于转移者可以达到根治目的，但临床上需根据病人实际情况进行选择。对于年龄大、血管硬化和退变严重的病人，即使肿瘤可能转移或侵入鞘内，脉络化清扫也可鞘外进行。 标准D2根治术应是主流 对于胃癌术式的选择，东西方较一致的观点是：进展期胃癌病人首选D2 根治术或D3根治术。在我国进展期胃癌占多数的现状下，应大力推荐标准的D2根治手术。D3手术腹膜后创伤大、容易出现并发症、术后恢复慢，对技术要求更高，应该在大医院由经验丰富的胃癌外科专家实施，严格掌握适应证，防止过度滥用和发生并发症。 D2 根治性手术,清扫过程中有两点值得注意：1.不论肿瘤部位如何，第7 、8 、9 三组淋巴结都属于第2 站。所以，D2根治术需对肝总动脉和腹腔动脉干周围淋巴结进行认真清扫。2.第12 组淋巴结与第5 组淋巴结关系密切，胃远侧部癌的12 组淋巴结转移率较高，因此，对这一部位的癌肿，应将肝十二指肠韧带的清扫纳入标准D2 的手术常规。 目前对于清扫8a及12a以外的第12组淋巴结尚存争议。我们认为，由于胃右静脉及幽门上静脉汇入门静脉，且汇入点经常变异，若只清扫8a和12a则有可能遗漏上述两静脉引流区域淋巴结的清扫，因此我们主张D2手术时进行肝总动脉周围及肝十二指肠韧带的完全脉络化清扫。 |
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