胃癌在我国常见，居消化道肿瘤首位，患者多为中老年人，通常发生在50-60岁年龄之间。从胃癌的发病年龄看，45岁以下的青年胃癌相对较少，但在世界范围内青年人发病率却有逐年上升之势，据报道目前约占胃癌发病总数的2.4％一7.9％，而个别报道高达14.8％[1]。青年胃癌的发病率虽然相对较低，但恶性程度较高，预后较差。国内外多项研究证实．青年胃癌除与饮食习惯和环境等因素有关外。还与遗传有一定的相关性[2,3]。而在临床工作中，青年胃癌由于临床症状欠典型，易被患者忽视．早期就诊率不高；目前对其临床特点认识也不足，极易造成误诊和漏诊诊治。因此，如何提高青年胃癌的诊断率并了解其临床病理特点对于是提高5年生存率的关键。本文对目前国内外在青年胃癌的诊断和治疗方面的进展做一综述。河南省人民医院普通外科宋笑飞

　　1．青年胃癌的定义

20世纪40年代，Mcneer率先阐述了青年人胃癌有别于一般胃癌的观点。并引发重视。此后，相关报道陆续出现并逐渐增多。但是多年来，对青年胃癌患者的划分标准一直是不一致的。有人将35岁以下、40岁以下或者45岁以下患者列入青年组，至今仍没有统一的基线划分标准。

　　2．青年胃癌的临床病理学特点

青年胃癌患者做为一个特殊的群体，有其不同于大多数胃癌患者的临床病理学特点。

青年人胃癌尤以女性居多[4,5]，咎其原因可能与旺盛的女性激素分泌有关。部分研究也证实了雌激素可通过阻断细胞于核分裂中期。形成较多的非整倍体细胞而导致细胞恶变的推论[6]，同时认为，该年龄段女性体内较高水平的生长激素，也是导致肿瘤细胞迅速增殖的原因之一。似乎为诠释青年胃癌好发于女性及不良预后提供了一定的佐证。

青年胃癌多伴有家族背景，遗传因素和家族史作为一些常见肿瘤的危险因素在西方发达国家已有多项研究，但是由于胃癌在西方的发生率远低于中国，因而国外尚缺乏大样本的观察和研究。我国沈靖等[7] 研究表明，胃癌的调整分离比为0．0143，远低于0.25，一级亲属中胃癌的调整遗传度为23.8％，男性明显高于女性。汪海丹等[8]已完成了12个家系基因组的采样工作，在蛋白和基因水平行进一步对E．cadherin基因进行了研究 ，以期发现中国人群中与胃癌高发有关的基因特征，从而为探讨遗传因素在胃癌发病中的作用机制提供分子流行病学依据。

根据Lauren分型，青年胃癌以弥漫型多见，与Nomoto等报道的一致[9]，其没有长时间的癌前病变说明基因因素比环境因素导致弥漫型胃癌起到更大的作用。

此外，众多报道也提出青年人胃癌恶性度高、预后不良的另一主要原因，是因其往往具有细胞分化极度不良、发展迅速、生长方式以弥漫浸润为主、胃壁深度浸润等特点。从症状出现至确诊的时间短，反映出青年人胃癌的确具有更为恶性的生物学行为。

　　3．青年胃癌的诊断

青年胃癌在早期，一般状况尚可，患者均曾于门诊治疗，医生未对患者进行全面系统检查分析，加之症状隐匿，缺乏特异性，故早期诊断比较困难；青年胃癌女性多于男性，临床医师对此重视不足。临床表现不典型：上腹痛或不适、呕血和黑便是青年胃癌常见表现，也是消化性溃疡和慢性胃炎的常见表现。有的患者在初诊时未做进一步检查，即用抗消化性溃疡药物治疗，且可缓解疼痛。这说明溃疡型胃癌的疼痛可与良性溃疡相似，内科保守治疗，可使疼痛暂时缓解，此种患者早期诊断更为困难。故对青年人反复上腹痛、大便潜血持续阳性，服药效果不佳时，要做内镜或气钡双重造影检查，以期早期发现、早期诊断。

自1868年Kussmual首次应用直的金属管插入胃内做为第一台食管胃镜以后，胃镜经历了硬管式、半可屈式、光导纤维胃镜、电子胃镜和超声胃镜几个阶段。目前多数医院采用电子胃镜和超声胃镜。胃镜检查并取病理做为诊断胃癌的金标准，可以用来对高危患者的筛查及确诊，从而为早期发现打下基础。

胃双重对比造影法因能够显示胃癌的肿块大小、表面隆起或凹陷、周围黏膜的改变、胃壁柔软度及蠕动的改变，基本上能够作出符合上述分型的诊断。由由于胃角切迹处和胃窦大弯侧难以清晰显示正常的胃壁多层结构，该部位的早期胃癌与进展期胃癌的早期阶段无法鉴别。而胃双重对比造影法能够显示胃黏膜的微细结构，即胃小区、胃小沟，并且对胃小区、胃小沟破坏以及表面凹陷或隆起的早期病变作出细致的观察，为早期胃癌的诊断提供了重要依据。

其他的检查方法还有胃CT检查、胃脱落细胞检查、胃液沉淀物四环素荧光检查、免疫学检查、胃液光谱分析、超声内镜等，以明确诊断并了解肿瘤的准确部位、病理类型、扩散范围、临床分期等。

4．青年胃癌的外科治疗

　　手术仍是治疗胃癌的主要方法,也是有可能使患者获得长期生存的唯一途径。胃癌原发肿瘤切除联合相应区域淋巴结清除是胃癌根治的主要手段。青年人胃癌有更为恶性的生物学行为，进展迅速，确诊时多数已为晚期，根治切除率低，但是由于其术前合并症及重要脏器功能障碍少、营养状态好的临床特点，对手术耐受性强，因此在肿瘤切缘足够的情况下，更要彻底清除转移淋巴结，选择D2，甚至D3手术或联合脏器切除，以期达到根治的目的，而且获得根治切除的患者预后并不差[10, 11]。

早期胃癌术前血行转移与腹膜播散少见，进行彻底淋巴结清除的根治手术可取得很好的治疗效果，因此D2根治术一直作为早期胃癌的标准手术术式。近年来，随着早期胃癌病例资料的增加及对其生物学特点的深入研究发现，具有某些临床病理特征的早期胃癌几乎不发生淋巴结转移。考虑到淋巴结转移的低发生率、外科手术的危险性及患者的生存质量，对粘膜癌的治疗有缩小手术的趋向，在保证手术的根治性、安全性基础上提高患者的生存质量，并逐步开展了各种缩小手术[12,13,14]。其中的内窥镜手术是近年来开展的新技术，随着认识的深入、经验的积累和设备的更新，使其应用范围正在不断扩展。如肿瘤直径小于2cm的分化型粘膜癌可以试行内窥镜粘膜切除术EMR，特别是有外科禁忌证时。术后对标本进行细致的病理检查，判断浸润深度、有无淋巴管癌浸润及切除是否完全。对切除完全，无淋巴管浸润的粘膜癌经过密切随访可以不再做其它治疗。切除不完全的病例可再行EMR或加激光治疗。组织学检查揭示有淋巴管癌浸润或粘膜下层浸润者需再行开腹手术。如需行根治切除，可适当扩大切除范围，并争取保留内脏神经，选择接近生理功能的重建术，获得根治切除者预后良好[15]。

标准根治术以日本为代表的东亚国家，如韩国、中国等均把D2胃切除术作为进展期胃癌的标准术式。不同部位肿瘤D2清扫的淋巴结范围也不相同，对于远端胃肿瘤切除远端胃，清扫NO．1，3，4d，5，6，7，8a，9，1lp，12a，14v；切除远端胃，清扫NO．1，3，4sb，4d，5，6，7，8a，9，

1lp，12a；U区应行全胃切除术，清扫NO．1，2，3，4sa，4sb，4d，7，8a，9，10，1lp，11d；胃体癌全胃切除术，清扫NO．1～12a组淋巴结；全胃癌全胃切除术，清扫NO．1～14v组淋巴结[16]。

陈峻青认为对于青年进展期胃癌患者，尤其是T3、T4期肿瘤，只要无广泛扩散、淋巴结少数或N1、N2转移者，应争取扩大切除，再辅助术前、术中、术后化疗和放疗[15]。扩大根治性胃切除术定义：标准根治术加D3淋巴结切除；标准根治术加其他脏器切除及D3淋巴结切除；D2加腹主动脉旁淋巴结清除。理论上，扩大淋巴结清除及联合脏器切除将增加胃癌治愈机会，但也会相应增加手术合并症及死亡率。荷兰学者Henk认为广泛淋巴结清除，特别是合并胰脾切除会增加合并症及死亡率。西方学者普遍认为扩大根治术尚需大样本随机性试验来做进一步评价[17,18]。

目前大家所认可的进展期胃癌的外科治疗模式是“手术+辅助化疗／放疗”，而且在胃癌的综合治疗方案中，扩大手术范围能否改善患者预后一直是学者们关注的热点。进展期胃癌患者最终还是死于胃癌本身，长期生存率不足30％[19] 。经过东、西方学者的反复论证，目前大家对于进展期胃癌较为统一的认识是将D2手术作为标准术式。对于病期较晚的患者，肿瘤给机体带来的往往已经不再是一个局部问题，仅仅通过手术的局部治疗，即便是淋巴结扩大清扫、多脏器联合切除等，也无法证明能给患者带来更多的生存益处。而被寄予厚望的辅助化疗、放疗等，多年来学者们进行了广泛的研究，迄今也未能明确胃癌辅助化疗的适应证，也没有证实辅助治疗会给患者带来益处。

20世纪90年代末至今，胃癌新辅助化疗的研究达到了一个高潮，随着临床分期手段、化疗药物／方案的不断改进，对胃癌手术看法的逐渐统一，对病理组织学疗效评估的重视及其分子生物学方法的掺入，人们正在试图尽快证实新辅助化疗在胃癌治疗中的作用，以期明确进展期胃癌更为合理的治疗模式、改善目前预后不良的现状。

为了证明新辅助化疗作为进展期胃癌外科治疗模式演变扳机的可能性，Ott等[20]和美国肿瘤临床研究协作中心报道，现在有可信的证据证明新辅助化疗能够使局部进展期胃癌患者降期，提高切除率和改善预后，毒副反应可耐受，并且没有增加手术的死亡和并发症。以上两项临床试验还没有采用目前进入临床被大家看好的一些新型化疗药物，基于NACT的药物及方案的选择均来自辅助化疗的经验，我们有理由相信新型化疗药物会给进展期胃癌新辅助治疗带来更好的疗效。季加孚等[21]对于进展期胃癌采用FOLFOX方案进行NACT的Ⅱ期临床试验获得了很不错的初步结果。“手术+围手术期化疗”这一新的治疗模式，正在步入进展期胃癌综合治疗的大舞台。当然，新模式是建立在多年来经验总结的标准D2手术和合理适应证的前提下，对于已有远处转移但可耐受化疗的患者，补救化疗当前只能给部分患者提供手术机会而转为围手术期化疗。

5．结语

长久以来，有关描述青年人胃癌这一特殊簇群的临床报告不乏其篇，但多停留在临床分析阶段，鲜有从遗传学、分子生物学水平探索其内在机制的研究报道。随着科技的进步，通过不懈努力，可望在不久的将来，其特殊性或能从更深层次得以解析。青年人胃癌虽具有细胞分化程度低、恶性度高、进展迅速等特点，但仍具备普通胃癌的共性，通过恰当与合理的治疗以期取得更为满意的疗效并非谬谈。如何才能通过深化我们对青年人胃癌的认识，提高早诊率，才是进一步提高疗效、改善预后首要关键。因此临床医生应提高对青年人胃癌的认识,对不明原因的上腹部不适和疼痛、消瘦、食欲减退及消化道出血者,应考虑胃癌的可能,及早进行胃镜检查,并常规活检,争取早期诊断,以取得较好的治疗效果。如能发现早期胃癌,及时进行手术治疗,必将大大提高青年人胃癌的生存率。

因此，对于青年胃癌患者，在做好青年胃癌外科标准化治疗的基础上，寻求以新辅助化疗、术后辅助化疗、术中灌注化疗、放疗以及生物免疫治疗等一系列相关辅助治疗的合理配合，形成以外科手术为中心的综合治疗体系。

参考文献