颈椎后路手术对脊髓型颈椎病的效果

2018-2-1 17:00| 发布者: 技术部测试| 查看: 545| 评论: 0

摘要: 　　脊髓型颈椎病是颈椎病中较为常见的一种类型，其发病率为１２％～３０％，以４０～６０岁的中年人多见

　　脊髓型颈椎病是颈椎病中较为常见的一种类型，其发病率为１２％～３０％，以４０～６０岁的中年人多见。近年来，由于人们生活及工作方式的改变，其发病率逐渐增高，发病年龄也逐渐年轻化。由于ＣＳＭ起病隐匿，发现后症状一般较为严重，多有致残的风险，故治疗通常选择手术方法。手术ＣＥＲＶＩＣＡＬＰＯＳＴＥＲＩＯＲＤＥＣＯＭＰＲＥＳＳＩＯＮＳ的目的在于解除脊髓的压迫，保护和改善脊髓的功能。手术方式根据手术入路的不同分为前路手术和后路手术。具体手术方式的选择，目前仍存在较大争议。一般认为，对于多节段ＣＳＭ，颈椎后路手术可以在保证安全的前提下从后方扩大椎管，使脊髓向背侧移位，达到减压的目的。

　　手术方法:病人采用局部及全身麻醉，取俯卧位，颈部后正中切口，显露Ｃ２～Ｃ７棘突、椎板、关节突关节。颈椎后路单开门椎管扩大成形、棘突骨桥式植骨术：先在一侧椎板离中线约５ｍｍ的关节突内缘咬出或用磨钻磨出一条纵形骨槽，仅去外板，断面呈Ｖ形，同

　　法咬开另一侧椎板全层，一般以症状轻侧纵形开槽为轴，症状重侧开门，切断Ｃ２－３、Ｃ７－Ｔ１之间的黄韧带，将几个椎板一齐拉向门栓侧，使门栓侧椎板内板发生青枝骨折，椎板开门约１．５ｃｍ；自根部咬除开门后的棘突，修剪Ｃ６、Ｃ７棘突并在棘突中心打孔，留做植骨用；在Ｃ４～Ｃ６椎板及开门侧椎板残端到关节突上打孔，用１０号线先穿过椎板，再穿过修剪后的棘突中心，最后穿过对应侧椎板残端结扎，棘突做桥式植骨支撑固定在椎板和关节突间，再将棘间韧带与门栓侧小关节囊及其周围韧带缝合固定；止血，放置引流管并关闭切口。颈椎后路全椎板切除术：用尖嘴咬骨钳或磨钻在Ｃ３～Ｃ７两侧关节突内缘开槽，切除黄韧带，完整切除Ｃ３～Ｃ７两侧椎板，见硬膜膨隆良好，止血，放置引流管，关闭切口。

　　术后常规给予抗生素预防感染治疗１ｄ，并给予糖皮质激素、脱水、营养神经等治疗，术后２４～４８ｈ根据引流量拔除引流管。拔除引流管后病人可戴颈围领下地活动，加强功能锻炼，颈围领的佩戴时间约２个月。

　　观察指标:颈椎曲度及椎间高度测量颈椎曲度的测量：对病人术前、术后３个月及长期回访时颈椎侧位Ｘ线片，采用Ｂｏｒｄｅｎｓ法测量颈椎生理曲线的深度。正常值为ｍｍ，如果测量值＜７ｍｍ为颈椎曲度变直，＜０ｍｍ为颈椎曲度后凸。椎间高度的测量：在术前、术后３个月及长期回访时侧位Ｘ线片上，测量手术节段最上位椎体的上终板中点至最下端椎体下终板中点的距离。椎间高度的变化＝术后椎间高度－术前椎间高度。

　　神经功能评价评价采用日本骨科学会ＪＯＡ评分系统，并计算ＪＯＡ评分改善率。ＪＯＡ评分改善率＝／×１００％。ＪＯＡ评分改善率＞７５％为优，５０％～７４％为良，２５％～４９％为可，２５％以下为差。

　　ＣＳＭ是由于颈椎椎体及相邻软组织的退变对脊髓造成压迫，使脊髓缺血继而出现功能障碍，临床上常表现为四肢麻木无力、持物困难及足底踩棉感等；脊髓的长时间受压可导致ＭＲＩ上脊髓信号的改变。对于ＣＳＭ的治疗，前路手术由于具有减压直接彻底、对椎间高度及生理曲度破坏性小等优点，正逐渐取代后路手术，成为治疗ＣＳＭ的主要手术方式。但对于多节段ＣＳＭ的治疗，颈椎后路手术较之前路手术仍具有一定的优势：后路手术是利用颈椎生理前凸的“弓弦”作用，使脊髓后移，从而对脊髓起到间接减压的作用；该术式具有操作简单、术野开阔、减压节段长等优点，同时还降低了术中损伤脊髓的可能性。所以ＣＳＭ的治疗，应严格掌握手术指征，合理选择手术入路及方式，在保证安全的前提下充分减压，达到预期疗效。两种手术方式短期内均可保证减压的充分性，而全椎板切除术破坏了颈椎后柱，导致颈椎稳定性变差，术后瘢痕组织增生可导致脊髓再度受压，从而影响长期疗效。后路单开门术与全椎板切除术相比较并未破坏小关节的稳定，而且由于保留了椎板，可以防止由于瘢痕组织增生所造成的椎管再次狭窄。

　　颈椎后路手术最常见的术后并发症为ＡＳ，其发生率超过４５％。导致ＡＳ发生的原因有很多种，孙宇等认为ＡＳ主要与术后颈椎总活动度的减少密切相关，陈维善等的研究也证实了这一观点。也有理论认为，手术后肌肉层次的破坏使瘢痕组织增生粘连，引起纤维织炎导致ＡＳ的发生。但是全椎板切除术术后病人ＡＳ的发生率要高于后路单开门术。有学者认为，后路手术对肌肉及韧带等结构的破坏，会致使其维持后伸状态的作用受到影响，导致“鹅颈畸形”。Ｃ５神经根麻痹是颈后路手术另一常见的并发症，其发生率为３．２％～２８．０％。主要表现为三角肌的瘫痪，可伴有感觉减退，但一般不伴有脊髓压迫症状的加重，在３～６个月内多可恢复。其发生的原因主要是椎管扩大后脊髓后移，Ｃ５椎体位于颈椎曲度的顶点且Ｃ５神经根最短，脊髓后移对神经根有一定的牵拉从而产生相应症状。传统的单开门术式，直接将开门侧椎板用缝线固定在对侧关节囊或者椎旁肌上，病人术后摘除颈围领后颈部的运动有可能引起缝线的松动，从而出现再关门。两种术式对颈椎曲度、椎间高度均有一定影响，因为两种术式均破坏了颈椎后部结构，导致颈椎术后失稳，颈椎曲度及椎间高度发生变化。为防止颈椎术后后凸畸形的发生，目前已有全椎板切除、侧块螺钉固定术及各种改良的后路单开门术等术式，通过内固定器械的应用，改善了术后颈椎曲度变化。但是，内固定器械的费用仍在一定程度上制约了改良手术的开展。总之，两种后路手术对于治疗ＣＳＭ均能取得较好效果，但单开门术较之全椎板切除术具有长期疗效好、并发症少等优点，故在手术操作能力的范围内，手术方式的选择应倾向于后路单开门椎管扩大成形、棘突骨桥式植骨术。