一、如何防治糖皮质激素应用引起的骨质疏松？

指南对糖皮质激素性骨质疏松防治的推荐更多的是GCs使用剂量超过7.5mg/D、连续使用满3个月以上的患者，对于使用剂量7.5mg/D×3个月以上但没有骨折风险因素，或使用剂量7.5mg/D以下超过三个月不超过两个以上骨折风险因素的患者。除此之外的确没有更多推荐。其实，通过上述剂量和时间将骨质疏松风险分开是缺乏循证医学证据的。

目前临床的FRAX 评分可评估骨折或骨质疏松风险，但实际应用很复杂，临床实践中还是应根据患者情况决定是否用二磷酸盐，个体化非常重要。

例如，绝经期前后的女性患者，其骨折风险一定是增加的，此时需要使用；如果是男性患者，GCs使用剂量在7.5mg以下可以不用，但对同年龄的女性要另加考虑。如果患者合并糖尿病、高血压等，可能在早期就要加入二磷酸盐。

二、对于糖皮质激素引起的骨质疏松，应如何常规补充维生素D和钙？

这是一个医患都关注的问题。维生素D在系统性红斑狼疮（SLE）等自身免疫性疾病中应用，不仅增加钙剂吸收，也有免疫调节的作用。

所以我认为无论患者是否用糖皮质激素（GCs）最好都加入维生素D。当然使用GCs的患者，维生素D剂量会加大，使用要更规范。

至于钙剂，个人认为不一定用。因为患者的饮食习惯（如日常是否喝奶）、胃肠道吸收钙的能力（如是否有乳糖不耐受的腹泻）等都是不同的。我个人习惯是如果患者在使用GCs，且之前未用过，那么一定会加维生素D，钙剂也会尽量加。

三、糖皮质激素停用后该如何监测骨密度？

类风湿性关节炎（RA）和SLE患者，疾病本身对骨密度是有影响的，即使患者未用激素，临床依然要常规检测骨密度。现在的检测手段并不多，常用的是FRAX 评分。停用GCs后，我建议最开始半年检测一次，如果停用时间较久，可以一年检测一次，这样对将来评估骨折风险、骨密度情况是有帮助的。

停用GCs后抗骨质疏松治疗可应用二磷酸盐、维生素D。我认为维生素D可以减量继续应用，二磷酸盐则根据患者骨折风险来使用。

四、如何加强对糖皮质激素性骨质疏松（GROP）的管理？

临床对GROP的管理是一个复杂的过程，FRAX 评分所包含指标太多，临床应用较难。此时可根据患者年龄、性别、用药史、家族史、是否有合并症（如糖尿病）、是否发生过骨折等做出评价，这对GROP的监测或预防是非常重要的。

GCs的副作用为大家熟知，尤其可能导致股骨头坏死这类致残性不良反应，所以我比较推崇GCs的减量和停用。持续的病情稳定者，个人不主张长期小剂量GCs，因为SLE的治疗不仅是激素，还需抗疟药和免疫抑制剂，特别是这两种药的应用使停用激素成为可能。

如果患者三种药物都在用，且病情稳定，我会停用激素，用抗疟药和免疫抑制剂维持。事实证明，有一大部分患者在停用后病情是稳定的，即使有一部分患者在停用后复发，哪怕要再用激素控制病情，我也会试着停用。

五、对于使用过免疫抑制剂的女性，备孕时应注意什么？

SLE在年轻女性较多见，遇到备孕前使用过来氟米特的，我会推荐用消胆胺洗脱。如果条件不允许，建议她在停药两年后再怀孕比较安全。

指南对免疫抑制剂的使用推荐是三年，过早停用会有复发风险。对迫切要妊娠的患者可根据病情决定，不一定要用三年，个人认为至少要使用两年。很多循证医学证据认为硫唑嘌呤和环孢素对妊娠的影响相对小，如果患者迫切要怀孕又不能完全停免疫抑制剂，这两者相对安全，其次才是霉酚酸酯。霉酚酸酯不能在妊娠期应用，妊娠期最好用抗疟药硫酸羟氯喹来稳定病情。

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