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化疗是大多数癌症治疗的标准用药，但化疗需要规范化和个体化用药方案，每一个专家为患者制定的治疗方案都是不同的，为避免过度治疗或误诊误治，癌症患者请北京或美国顶尖专家进行会诊，制定准确的治疗方案是高生存率和治愈率的根本保证。 陆劲松 上海交通大学医学院附属仁济医院乳腺疾病诊治中心主任，乳腺外科主任，医学博士，主任医师，教授，博士生导师，CSCO青年专家委员会副主任委员，中国医师协会外科分会MDT委员会委员，中国医师协会外科分会乳腺外科委员会委员，上海市乳腺癌防治专业委员会常委、副主任委员，荣获2006-2008年度上海市卫生系统先进工作者及2012年“上海市十佳医生”荣誉称号。 在这次2015金陵肿瘤学新进展论坛中，您的演讲内容是乳腺癌辅助治疗中的新进展，能否请您跟我们讲述下其中较为可喜的成果吗？ 陆劲松教授：乳腺癌的辅助治疗最近两年确实取得了一定的进展，这些进展主要是在内分泌治疗方面和靶向治疗方面。我们都知道，乳腺癌辅助治疗主要是针对早期乳腺癌患者，在手术完整的将原发灶及其可能的腋窝淋巴结转移灶切除后，并且在乳腺癌患者体内不存在明显宏观转移灶的前提下，对患者进行全身性治疗来抑制潜在的微转移灶，使得体内微转移灶抑制后或杀灭后，在患者生存过程中不转变成宏观转移灶，这种治疗模式也就称为乳腺癌的辅助治疗。辅助治疗包括辅助化疗、辅助内分泌治疗、辅助免疫治疗。近一两年来，辅助内分泌治疗方面，尤其是辅助靶向治疗方面，我们取得了一些可喜的进展。其实内分泌治疗和靶向治疗在本质上是有一定相似之处的，我们知道乳腺癌的内分泌治疗药物包括，针对雌激素受体的调节剂，如三苯氧胺；用于绝经后患者降低体内雌激素的芳香化酶抑制剂；在绝经内患者不能直接使用芳香化酶抑制剂时使用的卵巢抑制。卵巢抑制剂使得绝经型女性患者在卵巢抑制后转变成类似绝经后的状态，然后再使用芳香化酶抑制剂进行治疗。这三种类型的治疗都在不同程度上对雌激素受体阳性乳腺癌的微转移灶起到一定的抑制作用。这几年的研究提示我们，在三苯氧胺治疗一段时间后可以三苯氧胺继续治疗，也可以转变成芳香化酶抑制剂，如果患者已经绝经的话，这个治疗时长可能从原来的5年标准治疗转变成针对高危复发乳腺癌患者延长到10年。现在有很多的研究提示我们长时程的10年治疗比原来5年的标准治疗疗效要有所提高。对于绝经前的乳腺癌患者，如果是年纪青的雌激素受体阳性的患者，我们在抑制卵巢的同时，给予芳香化酶抑制剂一起治疗，这个疗效也比以前标准的三苯氧胺治疗疗效好。最近报道的test and soft临床实验也提示我们在同样的5年范围治疗要比原来三苯氧胺的5年治疗疗效要好。如果针对患者进行5年治疗与进行10年治疗相比的话，10年的效果要比5年的好，在针对HER2阳性乳腺癌患者抑制其复发转移的过程中也出现类似的趋势。在今年ASCO最新报道的靶向治疗中，我们发现这样一个现象，针对HER2阳性乳腺癌患者，我们在标准赫赛汀治疗后延长他的治疗时长，将赫赛汀转换成其他针对HER2的药物来那替尼再治疗一年，这其实是两年的靶向治疗，与原来标准的一年曲妥珠单抗治疗的疗效有所提高。从这个研究和以往的HERA研究的对比中，我们发现针对HER2乳腺癌的靶向辅助治疗，将转换用药治疗策略和延长治疗时间相结合可以有效的提高治疗效果。这个现象与内分泌治疗具有相似性，就是说三苯氧胺治疗5年后换芳香化酶抑制剂治疗可能要比5年三苯氧胺的治疗效果好，这种中间换药的策略对可能微转移灶具有相似的抑制效应。 现在乳腺癌的治疗越来越转向个体化的精准治疗，精准治疗也是现在肿瘤治疗的一个发展方向，那对于像力朴素这样传统化疗，它在精准治疗中该如何进行转变呢，是否会注定被淘汰呢？ 陆劲松教授：在今年，精准治疗已成为整个肿瘤领域的热门话题，然而精准治疗并不只局限于肿瘤领域，应该说所有疾病治疗中都存在精准治疗的内在规律，其本质是一样的。但在肿瘤领域，或者说在乳腺癌的治疗里面，精准治疗的重要性是不言而喻的。正如刚才我提到的，在辅助治疗中，无论是内分泌治疗、靶向治疗，还是辅助化疗都呈现一刀切的趋势。若是激素受体阳性的患者，我们就进行内分泌治疗，但是内分泌治疗药物中有三苯氧胺、芳香化酶抑制剂，另外芳香化酶抑制剂还有三个不同的药物，而这个患者适合哪种药物，我们现在也不知道，我们只能建议他或者使用这个药物，或者使用那个药物。目前我们处在乳腺癌化疗的辅助化疗阶段，化疗药物包括蒽环类、紫杉类、烷化剂类，治疗基本是这三个药物的有效组合。刚提到的力朴素是紫杉类的一种，是这一大类的典型代表，虽然在化疗的治疗过程中，针对三阴或者HER2阳性患者，有一个推荐方案，但是还是呈现一刀切的趋势。如果未来我们针对病人进行全基因分析及表达分析，得出患者自身肿瘤的特点，然后针对性的给予患者相应的治疗。所以未来的治疗不是某个推荐的标准化治疗，而是因人而异的，不同的人采用不同的方案以及不同的剂量，并且这个方案可能是针对患者的唯一方案，如此我们才能达到正真的理想化的精准。虽然我们现在治疗的标准化相较以前有很大的进步，但是它不代表未来的发展，未来可能也会提到标准化，但是可能与现在不是一个概念。现在的标准化是治疗时剂量需达到的标准，而未来的标准是治疗的高度精准化。在了解患者基因构成及各种水平特征后，根据未来的治疗指南，制定因他而异的治疗方案。这个方案就是患者个人的标准化，其中可能包括力朴素的使用，具体到使用几个疗程，使用多少剂量，用在何种药物前面或者后面使用，以及用药配方等。虽然这种治疗模式，不知道在未来何时能实现，但是这个理想化的治疗在未来终究会实现，从而达到治疗的最佳效果，最小的毒性状态，实现治疗的正真标准化，但是实现它，我们还有很长的路要走。 |
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