乳腺癌中西医结合治疗及验案

黄金昶

一、概述

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来日渐增多。20世纪末数据资料表明全世界每年约有130万妇女发生本病，有40万妇女死于此病，乳腺癌的发病率和死亡率在各国之间及我国各地有显著差异，西欧、北美、新西兰、澳大利亚等为高发区，亚洲、非洲、拉美地区为低发区，我国也属乳腺癌低发区，但其发病率正逐年上升，尤其沪、京、津及沿海地区为我国的高发地区。据上海最近统计，该市乳腺癌发病率已从女性恶性肿瘤发病率的第七位跃居首位，同时出现两个特点：其一，发病高峰年龄的发病率显著上升；其二，发病的高峰年龄组拉长，从过去的45～60岁拉长到近年来的35～70岁。中日友好医院中西医结合肿瘤内科黄金昶

乳腺癌在中医当属“乳岩”“乳石痈”“妒乳”等范畴。中医学认为乳岩的病因涉及内外两个方面，而以内因为主。外因：风寒之气是外来致病因素，另外火毒之邪可致红肿热痛之炎性乳腺癌，湿邪多致妒乳之浸淫糜烂等。内因：主要由肝郁气滞，肝胆不和，经络受阻，气滞血瘀，瘀毒蕴结而成乳岩。

乳岩的病机在于：七情内伤，肝脾郁结，冲任失调，导致脏腑功能紊乱，经络阻塞，气滞血瘀，痰湿壅盛，痰瘀互阻。瘀毒蕴结于乳房而成岩症。

二.西方医学诊治特点

1.诊断

1无创性检查手段比较

乳腺检查包括手诊、超声、磁共振以及X光检查等，一般来说青春期乳腺或者未婚妇女，适合做超声;有过哺乳经历的更适合做X线检查，两种以上的方法检查效果更佳。我国一般是超声和X线检查组合。

乳腺钼靶X线摄影可以较早发现临床触不到的肿块、无临床症状的早期乳腺癌和微小癌。近红外线扫描敏感性低于乳腺X线摄影，且假阳性率偏高主要使对于小于1cm和临床阴性乳腺癌地检出率不理想，对乳腺恶性钙化灶不敏感。B超主要观察肿块形态不规则，边缘不光滑，内部回声不均匀，后方回声衰减以及CDFI血流改变等声像学特征。MRM－MRI乳腺成像，对发现与诊断乳腺癌、发现复发病灶、腋下淋巴结转移等有较高价值，但对癌肿内的钙化灶显示欠佳，其检查费用昂贵。CT对致密型乳腺病灶的检出率高于X线摄影，但CT不能显示细微钙化。其中乳腺钼靶X线摄影是目前公认的最有效的早期发现乳腺癌的检查方法。

2常见组织学检查

①浅表组织活检：主要是对乳房原发灶、颈旁腋下锁骨上下区转移灶进行定性。

②CT引导下穿刺：对肺脏、肝脏等可疑转移部位的组织进行诊断。

3肿瘤标记物：主要是CEA、CA153等。

4必要的检查手段

为了更准确分期，必须了解乳腺癌容易转移部位，乳腺癌容易腋下、纵膈、颈旁、锁骨上下区淋巴结转移，肺、肝、骨、脑等转移。应进行的必要检查，检查有查体、血常规、血生化、肿瘤标记物、胸片、胸部及上腹部CT、骨扫描、骨穿活检、FDG PET-CT、MRM－MRI乳腺成像等检查。

2.治疗

1治疗原则

乳腺癌是全身性疾病的局部表现，综合治疗是目前提高治疗水平的重要途径。其目的是提高疗效、改善生活质量及延长生存期。各期患者的治疗方案如下：

原位癌：单纯手术切除，术后予以中医药扶正祛邪治疗。

Ⅰ期：行全乳房切除手术及腋窝淋巴结清扫术，对其中15%高危患者年龄小、特别是35岁以下，发展快、HER-2阳性、病理检查低分化、淋巴管或血管有瘤栓、癌周细胞反应不佳等皆可考虑手术后辅助化疗，病发灶位于内乳或中央者，应做内乳淋巴结放疗。绝经后患者及ER阳性患者辅助内分泌药物治疗。并予中药扶正祛邪治疗。2011年NCCN年乳腺癌临床实践指南指出，浸润性乳腺癌的全身辅助治疗中，激素受体阳性、HER2阳性的患者，原发肿瘤0.6-1.0cm，无论分级和是否不良预后因素均给予“辅助内分泌治疗±辅助治疗+曲妥珠单抗”；pN0“考虑内分泌治疗”； pN1mi给予“辅助内分泌治疗±辅助治疗+曲妥珠单抗”。激素受体阳性、HER2阴性的患者，原发肿瘤0.6-1.0cm也不再按分级和是否有不良预后因素区别对待；pN0“考虑辅助内分泌治疗2B类”；pN1mi给予“辅助内分泌治疗2B类”。激素受体阴性、HER2阳性的患者，原发肿瘤0.6-1.0cm和pN1mi均“考虑辅助化疗+曲妥珠单抗”，并且为2A类推荐。

Ⅱ期和Ⅲa期：可考虑行三周期左右的手术前化疗，行改良根治术或根治术，术后一个月左右先做化疗，然后对存在高危复发因素的患者再行放疗，术后先行放疗与先行化疗对生存期无明显影响。ER阳性或绝经后患者加用内分泌药物治疗。也可采用单纯乳腺肿物切除，术后加用大野放射的手段，继之采用化疗。手术、放化疗期间以中药扶正祛邪治疗为主。放化疗后长期服用扶正祛邪中药。

Ⅲb期：需要作术前放疗或全身化疗，再做乳腺单纯切除术或加腋下淋巴结清扫术，术后全身系统化疗同时加用内分泌药物治疗，继之放疗。并配以中药治疗。

IV期：以全身化疗和内分泌药物治疗为主，必要可考虑介入治疗。或予局部姑息性放疗，中医药以辨证论治为主。

生物免疫学治疗及强化支持治疗可贯穿手术整个治疗过程。

2个体化治疗

①据分期选择：各期乳腺癌治疗原则不同，根据淋巴结转移情况、脏器转移情况选用不同治疗方案。如淋巴结小于3个者可考虑选用紫杉类药物，仅有皮肤、骨转移者可考虑单用内分泌治疗等等。

②据免疫组化结果选择：临床经常检测的免疫组化指标ER、PR、HER-2、TOP等指标选择内分泌药物、化疗药物及靶向治疗药物等。HER-2强阳性蒽环类药物有效，说明HER-2强阳性者体质偏寒。由于此部分需要很大篇幅论述，药物的选择请参考西医肿瘤学最新进展内容。

③据曾用过的治疗方案选择：我在前面反复强调化疗药物的寒热燥湿，临床可根据以前近期用过的治疗方案选择对应的治疗方案，疗效会较好。

三.祖国医学辨证要点

1.病因病机

一般认为，乳岩的发生多为七情所伤，气血不足，冲任二脉空虚，气血运行失常，以致冲任失调，气滞血瘀，久则聚痰酿毒，凝结于乳而成癌，乳岩初起多为肝郁气结，重在疏肝散结抗癌；病情发展气郁化火，热毒蕴结，治宜解毒化瘀抗癌；肿物破溃损伤气阴，治宜滋补肝肾、益气养血为主，佐以抗癌。

2.辨治要点

乳腺癌相对于其他肿瘤，辨证要容易些，一般认为肝郁化火痰凝血瘀，治疗以解郁化痰清热抗癌即可，用逍遥散加荔枝核、橘核、山慈菇、壁虎等药即可取得疗效。当然了极少数乳腺肿瘤为寒凝，当用阳和汤加减，效果也很好。

3.个体化治疗

1据阴证、阳证加减：乳腺癌的临床表现多为阳证，阴证阳证的鉴别诊断参考总论相关部分，不论哪种类型治疗皆应解郁化痰散结，区别在于是清热还是散寒，阳证清热解郁阴证温散。

2据转移灶加减：乳腺癌容易淋巴结、肺、肝与脑转移，淋巴转移为痰热流注加强清化痰湿；肝转移为血虚当补肝血；肺转移为肺气阴不足、痰热胶结，应加强补肺之气阴、化痰清热；骨转移为血热夹寒凝，应散外寒清血热；脑转移为痰瘀上蒙，宜加祛风化痰降逆药物；多个脏器转移元气已大虚，应大补元气。

4据症状加减:乳腺癌患者可出现各式各样症状,临床可根据各种症状加减,后面对乳腺癌疑难症状处理由专门论述。

4.基本方药

当归15g 白芍15g 赤芍15g 柴胡5g、茯苓20g 炒白术15g 薄荷10g、公英20g、荔枝核15g 橘核15g 山慈菇15g 青皮6g、守宫30g  小白花蛇单煎1条、焦山楂30g

据症状加减：有肿物者加壁虎20g、红豆杉6-12g；胸痛者加乳香10g、没药10g、姜黄10g；胸闷者加檀香15g、丹参15g;痰多者加青礞石30g、炒黄芩10；便秘者加酒大黄10g、焦槟榔30g。

据转移灶加减：淋巴结转移，加海藻30g、猫爪草30g、烧干蟾5g；肝转移当归加至30g、白芍30g、山萸肉30g；肺转移黄芪加至50g、知母20g、升麻3g、海浮石先下50g、白英20g、烧干蟾5g；骨转移加土元6g、补骨脂30g、丹皮15g；脑转移加僵蚕10g、蜈蚣6条、全蝎6g、大黄10、生赭石60g、白蒺藜15、川芎40g；皮肤转移加蟾皮10g、复方木鸡合剂等。

特殊用药：乳腺癌放疗后术口久久不能愈合：乳腺癌术后常常放疗，但容易造成刀口缝合处出现溃疡，此时可用下方处理。炙黄芪30g、当归20g、党参15g、金银花20g、连翘10g、白芨10g,每日一剂，水煎服。

类更年期综合症：乳腺癌手术后、或/和卵巢癌切除后、内分泌治疗后，容易出现潮热、阵发性汗出，此时应在原处方基础上加旱莲草30g、浮小麦50g，可明显减轻相关症状。

乳腺癌术后上肢肿胀：

    乳腺癌术后上肢肿胀是乳腺癌最常见症状，目前国内外无良策，我们应用在颈肩、上肢相关部位找结节，通过对结节刺血拔罐艾灸，同时配合由远端向近端刮痧、外敷中药，注意短期内不能用患肢提重物，取得显著疗效，可使患肢肿胀消失，生活正常。外用药是

胸水：乳腺癌胸膜转移可出现胸水，按照胸水治疗方法治疗，参考有关章节。

放射性肺炎：有部分患者在放疗时可出现放射性肺炎，参考相关章节，按放射性肺炎处理。

肿瘤破溃：乳腺癌肿瘤破溃，化放疗很难处理，可用中药治疗。壁虎6条，蜈蚣4条，蝎尾10条，青黛6g，百草霜、硇砂、白芷、血竭、硼砂各9g，捣烂，研末，每次6g，每日2次，外敷癌肿，可使癌块缩小。

5.常用中成药

金龙胶囊、华蟾素片及注射液、平消胶囊、西黄丸、小金丹、复方木鸡合剂等。

6.常用单味中草药

蒲公英、浙贝母、土贝母、夏枯草、白英、山慈姑、草河车、蛇莓、龙葵、蛇舌草、金钱白花蛇、露蜂房、土茯苓、蟹壳、青皮、穿山甲、制南星、花粉、女贞子、仙灵脾、蟾蜍、壁虎、红豆杉等。

7. HER-2强阳性是乳腺癌不良预后主要指标之一，现代医学主要用赫塞汀、拉帕替尼等治疗有一定疗效。这里须提出的是中药对HER-2阳性患者也有较好疗效，我临床见到HER-2强阳性患者经常加强抗肿瘤力量，如加壁虎、小白花蛇、蟾皮、红豆杉，中药治疗后5年很少出现复发转移患者。必须高度重视中医药治疗乳腺癌疗效。

四.典型病例

1.晚期乳腺癌双肺转移验案

某女，50岁，北京人，1998年7月行左乳腺浸润性癌根治术，淋巴结转移7/20，ER、PR、HER-2,系统放化疗内分泌治疗后，3年后转移至双肺纵隔淋巴结，予CET方案化疗2周期，肿瘤略有缩小，但化疗反应较重，患者拒绝再次化疗，坚持服用中药，予养肝健脾化痰散结中药加用壁虎、小白花蛇及中成药后，半年后淋巴结转移消失，肺部转移灶明显缩小仅剩下1个小瘤体，约1厘米大小，2013年3月肺部肿瘤完全消失，目前偶服中药，未出现转移，已生存12年余。

2.晚期乳腺癌肝肺转移验案

某女，山东威海人，2003年6月找我就诊，时见乳腺癌术后肺转移肝转移，肺转移灶手术切除，肝为多发转移灶，无法手术切除，免疫组化ER、PR、HER-2找我服用中药。时身体极度虚弱，需有人挟扶，予相关中药治疗，2月后自己从外地来京诊治，6月后肝转移灶消失，至今追访健在。

3.乳腺癌皮肤转移验案

    乳腺癌皮肤转移治疗方法不多，且效果不满意，曾在济南肿瘤医院用复方木鸡合剂治愈1例乳腺癌左上肢大面积皮肤转移老年患者，约治疗2月后皮肤转移灶完全消失，惜未留下原始资料。

4.逍遥散加减治疗赫塞汀引起发热验案

患者女性，44岁，主因“左乳癌术后13个月，发现肝占位13个月”于2008年1月6日收入院。术后病理示：左乳浸润性导管癌，ER－，PR＋，HER-2＋＋＋，左腋窝淋巴结清扫不详，术后恢复良好。患者于08年1月8日在我科行化疗，具体用药：长春瑞滨40mg d_1、8、赫赛汀440mg d₁、卡培他滨1000mg Bid d_1－14，患者化疗第一天静脉点滴赫赛汀5分钟时出现自觉全身发冷，身热，无汗，测体温38.5℃，考虑为使用赫赛汀后的不良反应，予复方氨林巴比妥2ml肌内注射后，体温未见下降，仍全身发冷，2小时后又予吲哚美辛栓1／2粒纳肛，体温仍未见下降。后予物理降温后体温略有下降。次日上午查房，患者仍发热，体温38.0℃，诉自觉发冷，身热无汗，面红，头晕，肝区胀痛，饮食尚可，睡眠欠佳，时梦，二便正常。舌质偏淡，舌尖红，左脉细滑，右脉弦。老师辨证为肝郁血虚而致内热，治以养血疏肝、解郁。药用：柴胡15g、白芍15g、当归15g、炒白术15g、茯苓15g、薄荷10g、生姜5g、甘草6g、黄芩10g、郁金10g。患者服药1剂后，体温降至正常，坚持服药3剂未见发热。之后应用赫赛汀复又出现发热2次，口服逍遥丸旋即热退，发热时间较前缩短。

应用逍遥散加减治愈内伤发热5例，认为逍遥散为主方治疗内伤发热应具备以下两个因素，一是主证血虚，可见头晕，心悸，多梦或睡而不实，舌质多淡。二是兼有郁证，或胁肋胀满，或发热，劳则加重，脉弦，或弦细。只要具备这两个病机特点，不论何种疾病引起的发热，大胆用之，大多迅速取效。

5.乳腺癌术后上肢肿胀验案

    某女，老年，北京人，患左乳腺癌半年，因用左手提重物导致上肢肿胀严重，手不能握物，张合困难，用刺血拔罐艾灸左上肢肺经、肩部、心包经、的相关穴位周围结节，每周1次，即6次后水肿完全消失，活动如右手，至今2年未再出现水肿。