乳腺癌

一．诊断要点

一临床表现

⒈ 症状

⑴ 无痛性肿块：常是促使患者就诊的主要症状。

⑵ 乳头溢液：乳腺癌以乳头溢液为唯一症状者少见，多数伴有乳腺肿块。江汉大学附属第三医院肿瘤科张茂

⑶ 乳头和乳晕异常：表现为表皮脱屑、糜烂、回缩、固定。

⒉ 体征

⑴ 乳腺检查

① 肿块：部位、大小、数目、活动度、硬度、形态及边界。

② 乳房皮肤：有无皮肤水肿、皮肤粘连、浅表静脉曲张、类炎症表现、皮肤溃疡、卫星结节。

③ 乳头乳晕：有无表皮脱屑、糜烂、回缩、固定、乳头溢液。

⑵ 区域淋巴结检查：部位、大小、数目、硬度、活动度、是否融合、是否疼痛。

二实验室诊断

血常规、肝功能、肾功能、CA125、CA15-3、CEA。

三影像学诊断

⒈ 乳腺X线照相

⒉ 超声显象检查

⒊ 热图象检查

⒋ 近红外线扫描

⒌ CT与MRI检查

⒍ PET检查

四病理学诊断

⒈ 脱落细胞学检查

⒉ 细针吸取细胞学检查

⒊ 活组织检查包括ER/PR及HER-2检测+

五其他检查

胸片、腹部B超、骨ECT、骨髓检查、心电图。

二、诊断

一TNM分期

美国癌症联合委员会AJCC乳腺癌TNM分期系统2005年

二临床分期

三病理分类

⒈ 非浸润性癌

⑴ 小叶原位癌

⑵ 导管内癌

⑶ 乳头Paget病

⒉ 早期浸润性癌

⑴ 小叶癌

⑵ 导管癌

⒊ 浸润性特殊型癌

⑴ 乳头状癌

⑵ 髓样癌

⑶ 小管癌

⑷ 腺样囊性癌

⑸ 粘液腺癌

⑹ 鳞状细胞癌

⒋ 浸润性非特殊型癌

⑴ 浸润性小叶癌

⑵ 浸润性导管癌

⑶ 单纯癌

⑷ 硬癌

⑸ 髓样癌

⑹ 腺癌

⑺ 大汗腺癌

三、治疗

一治疗基本原则

⒈ 非浸润性乳腺癌

⑴ 导管内癌

① 弥漫性病变≥2象限或切缘阳性，行全乳切除术。

② 单中心性病变，且切缘阴性，行局部肿块切除术加放疗或全乳切除术。如果肿块小于0.5cm，低分级，可行单纯局部肿块切除术。ER/PR+患者可考虑内分泌治疗。

⑵ 小叶原位癌

① 观察。

② 预防性双侧乳房切除术。ER/PR+患者可考虑内分泌治疗。

⒉ 浸润性乳腺癌

⑴ Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ_A期乳腺癌

① 局部肿块切除术加腋窝手术分期，化疗后放疗或放化疗同步，淋巴结阳性数≥4枚，放疗靶区为整个乳腺和锁骨上区，考虑内乳区放疗；淋巴结阳性数为1～3枚，放疗靶区为整个乳腺，考虑锁骨上区和内乳区放疗；淋巴结为阴性，放疗靶区为整个乳腺。

② 全乳切除术加腋窝手术分期，淋巴结阳性数≥4枚，化疗后对胸壁及锁骨上区放疗，考虑内乳区放疗；淋巴结阳性数为1～3枚，考虑化疗后对胸壁、锁骨上区及内乳区放疗。淋巴结为阴性，肿块＞5cm或切缘阳性，化疗后胸壁放疗，考虑锁骨上区及内乳区放疗；肿块≤5cm和切缘＜1mm，考虑化疗后胸壁放疗；肿块≤5cm和切缘≥1mm，化疗后不放疗。   

肿块0.6cm～1.0cm，有预后不良因素，考虑化疗；肿块＜0.5cm，不化疗。ER/PR+患者加用内分泌治疗。如淋巴结为阴性，肿块＜0.5cm或肿块0.6cm～1.0cm，无预后不良因素，不需要内分泌治疗。

⑵ Ⅱ、Ⅲ_A期乳腺癌术前化疗指南

① 术前化疗3～4周期，完全缓解或部分缓解肿块可切除者，行局部肿块切除术加腋窝手术分期，术后化疗和放疗。ER/PR+加用内分泌治疗。

② 术前化疗3～4周期，部分缓解但肿块不可切除或无变化或进展者，行全乳房切除术加腋窝手术分期，术后化疗和放疗。ER/PR+加用内分泌治疗。

⑶  Ⅲ期乳腺癌

① 术前采用蒽环类或紫杉类的联合方案化疗,有反应者, 行全乳房切除术或局部肿块切除术加腋窝手术分期，术后对胸壁及锁骨上区放疗,如内乳区淋巴结受累者, 应对内乳区放疗。

② 术前采用蒽环类或紫杉类的联合方案化疗,无反应者, 行术前放疗，有反应者,遵循上述治疗原则；仍无反应者,个体化治疗。

⑷ 复发/Ⅳ期乳腺癌

① 局部病变

全乳切除术后复发，行外科手术加放疗，然后化疗。乳房肿块切除术加放疗后复发者行全乳切除术，然后化疗。

② 全身病变

A: ER+、PR+，仅骨和软组织转移，无内脏转移者，如一年内行过内分泌治疗，采用二线内分泌治疗。如一年内未行内分泌治疗和未行过内分泌治疗者，绝经前应用卵巢去势或功能性抑制加绝经后内分泌治疗；绝经后应用芳香化酶抑制剂或抗雌激素治疗，直到出现进展或不能耐受的毒性，考虑新的内分泌药物治疗或化疗。

B: ER-、PR-，有内脏转移，内分泌治疗无效者，如Her-2，采用Herceptin加化疗；如Her-2，采用化疗，连续3周期无效或ECOG行为状态指数≥3，不再考虑行化疗，给予姑息对症支持治疗。

二治疗方法

⒈ 术后化疗代表方案

⑴ CMF方案

⑵ FAC方案

⑶ AC方案

⑷ CAF方案

⑸ EC方案

⑹ AC→T案

⑺ 密集AC→T方案

⑻ TAC方案

⑼ FEC方案

⒉  术后放疗

⑴ 保乳术后放疗技术

① 乳腺切线野照射技术：不作腋锁照射时，应在锁骨头下缘水平。如作腋锁野照射时，上界一般在第二前肋水平，下界在乳房皱襞下2cm，外切野在腋中线或腋后线，内切野视是否要包括同侧内乳淋巴结而定。如要用切线野来照射内乳淋巴结，内切野的位置应在体中线健侧3cm；如切线野不包括内乳淋巴结，则内切野在体中线或与内乳野相邻接。切线野的宽度足以包括全部乳腺组织及小部分肺组织在内，受照射的肺组织以2～3cm厚为宜，前界开放，留出1.5～2cm空气以防止照射过程中因乳房肿胀而使射野显得局限。

② 瘤床局部补量技术

A．电子束放疗技术：首先确定原发灶的位置，照射野应超过肿瘤边缘2-3cm。

B．组织间插植放疗技术：适合乳腺较大，肿瘤位置较深者；采用电子束追加放疗所需剂量较大，肺组织受量较大者；组织学证实切缘癌阳性而未行再切除或伴有其它预后较差的病理学特征者。

③ 乳腺调强放疗技术

A．常规分割调强放疗：指先进行全乳调强放疗，待结束后再进行瘤床所在象限调强放疗，剂量分割方式始终是常规分割。

B．SIB调强放疗：指全乳调强放疗的同时实现瘤床加量的调强放疗方式。

C．象限调强放疗：指放弃全乳照射而仅以瘤床作为靶区进行调强放疗。

⑵ 根治术后放疗技术

① 内乳野：内界为锁骨中线，外界为胸骨中线旁开5cm，上界为锁骨上野下缘，下界为第3～4肋水平。常规内乳野参考点设于2.5～3cm深度。

② 胸壁野：

A.电子束全胸壁照射技术：内缘为内乳野外界或胸骨中线，上、外缘为锁骨上下区—腋窝野的下/外界；下缘视手术范围而定，一般为手术瘢痕下3cm。电子束能量选择必须根据CT测得的胸壁厚度而定，填充物必须常规使用以使皮肤量提高至90%以上。

B.乳腺切线野照射技术：同上所述。

③ 腋锁野：上界平环甲膜，内界位于中线沿胸锁乳突肌内缘上行达上界，外界为肱骨头内缘或肱骨头外缘下3～5cm铅挡肱骨头，下界在模拟定位机下定位，于锁骨体下缘下1cm平行向外延伸至腋前线第3肋骨下缘水平，转向外达外界。由于腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结不在同一深度，锁骨上野处方计量参考点较浅，所以必须通过腋后野补充腋窝淋巴结剂量的不足。腋后野布野如下：上界平锁骨下缘，内界位于肋缘内1.5cm,下界同腋锁野的下界，外界与腋锁野肱骨头铅挡相接，一般包括1cm肱骨头。腋后野的处方计量参考点为腋中群淋巴结位置，投影相当于锁骨中点下2cm处，深度平均皮下5～6cm。

根治术后淋巴引流区及胸壁肿瘤量50GY/5周，保乳术后全乳切线总剂量50GY/5周，瘤床补充剂量10～15GY，单次剂量为1.8～2.0GY。

3．术后内分泌治疗

⑴ 绝经前，服用他莫昔芬2～3年±功能性卵巢抑制或卵巢去势，当绝经后继服他莫昔芬，或改服依西美坦或阿那曲唑，总共5年，然后服用来曲唑5年；未绝经继服他莫昔芬，总共5年，当绝经后继服用来曲唑5年，未绝经不进一步内分泌治疗。

⑵ 绝经后，服阿那曲唑5年，或服他莫昔芬2-3年，改服依西美坦或阿那曲唑共5年；

或服他莫昔芬4.5～6年，继服来曲唑5年；或有服芳香化酶抑制剂禁忌症或患者拒服芳香化酶抑制剂，服他莫昔芬5年。

四、随访

一随访时间

最初2年内，每三个月复查一次；2～5年，每六个月复查一次；5年以上，每年复查一次。

二随访内容

血常规、肝功能、CEA、CA15-3、CA125、乳腺X线片、胸片、肝B超、骨扫描。

三治疗反应的观察

1．放疗区皮肤反应：皮肤萎缩变薄、花斑、毛细血管扩张。

2．心血管并发症。

3．臂丛神经损伤。

4．放射性肺炎。

5．上肢水肿。

6．肋骨骨折。

7．三苯氧胺治疗期间定期妇检，以预防子宫内膜癌的发生。

　　8．继发肿瘤的发生。