第二章

乳腺癌的检查和诊断

      到目前为止，乳腺癌的发病机理仍不清楚，缺乏有效的预防手段，因此早期发现、早期诊断、早期治疗是最可行的医疗策略。因此我们应用乳腺X线照片乳腺钼靶、乳房超声、临床乳房体检、乳房自我检查等方法进行乳房检查，以期早期发现乳腺癌，为提高治疗效果提供机会。山西医科大学第二医院乳腺外科王伏生

乳房X线照片是一种简单的乳房放射检查方法。乳房被放在有X线通过的两个平板之间几秒钟。一般是取头足位也称为轴位和内外侧斜位两个投照位。如果发现乳房有异常情况，有时可能需要其他更合适的投照位置或拍照方法以便更清楚地显示病变。乳房X线照片常常能够在体检可以触及乳房肿块之前发现乳房肿物，特别是它能够很敏感地发现特殊的乳房钙化点，而后者可能是乳腺癌的早期表现。规律的乳房X线照片检查可以降低乳腺癌死亡率30%。大多数乳腺癌有不正常的乳房X线发现。女性在40岁后应该每年进行乳房X线照片检查尽管某些研究建议50岁之后开始这种检查，但那些有乳腺癌高风险的异常基因突变携带者和有明显乳腺癌家族史的女性可能希望更早开始这种定期乳房X线检查。

20-39岁的女性每3年应该进行一次临床乳房检查，40岁以后每年一次。临床乳房检查由乳腺专科医生通过触诊发现是否有不正常的乳房结节以及观察乳房大小和形状是否有变化。在临床乳房检查中，妇女可以学习乳房自我检查方法。每个女性都应该每月进行一次自我乳房检查，一般在月经后一周左右进行。如果自己发现了乳房变化，应该及时就诊乳腺专科，通过专业的检查明确诊断。这里我们需要注意的是大约15%的可以触及的乳房肿块在定期的乳房X线检查中不能被发现，这提醒我们不能单纯依靠辅助检查而忽视了常规乳房触诊检查。

一些新的乳房检查方法也在研究中，包括乳房核磁共振检查MRI、乳房超声检查、光断层扫描、正电子发射断层扫描PET等。

乳腺癌的诊断和分期是什么？

一旦一个患者有某种表现提示有乳腺癌或异常的乳房影像检查结果，她就需要诊断性乳房X线检查。诊断性乳房X线检查是另一系列乳房X线检查，但它通过对可疑区域的细致检查使结果更详细全面。有时可能需要超声检查，特别是医生考虑乳房囊肿和患者年轻乳腺密度高时。超声是利用高频声波探测乳房异常区域，是一种无创检查，对鉴别乳房的良性恶性病变有一定价值。

根据乳腺X线和/或超声检查结果，医生可能建议你去进行组织活检。活检是唯一能够确定乳房肿块是否为乳腺癌的方法，因为它让医生能够在显微镜下看到被检查的组织细胞的形态以及与周围组织的关系。按照被采取的组织量多少，有不同的组织活检方式，包括细针活检、粗针活检以及手术切除活检等。医生会根据每个患者的不同情况来选择活检方法。

一旦乳腺组织被切取，病理医师将制作组织切片、染色、固定后，在显微镜下观察分析。病理医师会告诉我们是否是癌。如果是癌，他们将告诉我们它是起源于乳腺什么组织，细胞异常程度所谓肿瘤病变分期以及是否侵犯周围组织等。如果整个肿块被切除，还需要检查病灶边缘是否有癌细胞残留。病理医师也会对乳腺癌细胞进行一些其他检测，包括雌激素、孕激素受体及HER-2/neu。雌激素、孕激素受体对乳腺癌患者是很重要的，因为如果癌细胞有这种激素受体表明其受激素控制调节可以用激素疗法。HER-2/neu表达可以帮助预测疾病预后情况，并且HER-2/neu高表达也是乳腺癌靶向治疗的要求条件。

为指导治疗和推测预后，乳腺癌被分为5期。分期在手术前以大约的方式被进行，重点考虑肿瘤的大小和是否有其他器官转移，这些需要乳腺X线检查和其他辅助检查来确定。分期在手术后根据腋窝淋巴结转移情况最终完成。乳腺癌分期系统比较复杂，下面介绍一种简单的分期方法。

乳腺癌分期

0期         原位癌

小叶原位癌LCIS是指乳腺腺泡由不正常的单一形态的细胞组成。这是一种乳腺癌危险因素，但其本身并不是乳腺癌。

导管原位癌DCIS是指乳腺导管内出现不正常的细胞。有导管原位癌的女性其发生浸润性乳腺癌的风险明显增高。导管原位癌的治疗原则类似与1期乳腺癌。

I期 属于早期乳腺癌，其肿瘤小于2 厘米,并且没有乳房外的转移。

II期 属于早期乳腺癌。包括三种情况：一是肿瘤小于2厘米，有腋窝下淋巴结转移；二是肿瘤在2-5厘米之间，有或没有腋窝下淋巴结转移；三是肿瘤大于5厘米，没有乳房外转移。

III期 属于进展期乳腺癌。是指肿瘤大于5厘米并且有腋窝下淋巴结转移，或转移淋巴结融合扩大，或肿瘤转移到胸骨旁淋巴结，或转移到乳房周围的其他组织。

IV期 属于转移性乳腺癌。是指肿瘤已经转移到乳房外其他组织器官。

根据乳腺癌分期，医生可能认为需要其他检查来判断是否有癌转移。如果属于III期乳腺癌，患者可能需要进行胸部X线检查、CT扫描和同位素全身骨扫描来确定是否有远处转移。每一个患者的疾病都有其个体特点，因此医生会决定什么样的检查是需要的，以利于准确地分期来指导治疗。

关于双侧乳腺出现钙化的问题：九年前，一个微钙化出现在一个47岁乳腺钼靶上，针刺活检没有发现癌。近来她在一个新的影像检查设备进行了年度乳腺钼靶检查，发现双侧乳腺钙化并且准备进行乳腺钼靶随访。她原来的乳房钙化置患者在乳腺癌的危险中吗？因为她每年进行乳房钼靶检查，这个新的发现是年龄增加或乳腺癌的表现吗？

乳腺钼靶上的钙化通常分为恶性钙化和良性钙化。当然，对病人和医生来说，主要关心的是恶性钙化或有恶性倾向的钙化。有恶性可能的钙化需要进行病理活检以明确诊断。有时放射科医生也不能确定钙化的良、恶性，这时可能需要追加其他方式的乳腺钼靶片去获得更加清晰的图像。这些追加的钼靶片通常是在可疑区域加压扩大使影像更容易判断。原来考虑是乳腺良性钙化的病史也不改变对目前乳腺钼靶片上钙化性质的判断，除非这种乳腺钙化是由于先前手术伤痕引起的良性钙化。

关于乳腺活检方法：获取乳腺肿块组织样本的方法有那些？

在乳房体检或影像检查中发现异常现象时，下一步就是设法明确这种异常是良性还是恶性病变。要明确病变的性质唯一的方法是病理检查。为进行病理检查必须首先获得病变组织标本，然后由病理医生制作出组织涂片或组织切片来判断病变的性质。获取乳腺组织样本的方法有许多，包括细针吸引细胞涂片检查、空芯粗针穿刺组织活检、乳腺微创旋切系统组织活检麦默通微创活检系统、乳管镜组织活检以及手术切除活检等。有些乳房病变不能体检触知，需要在钼靶或超声引导下获取乳腺组织样本进行活检。有时一些穿刺活检获得的组织材料不足，无法进行准确的病理诊断，这时必须应用能获取更多组织标本的其他活检方法。一个准确的病理诊断能够为乳腺临床医生的选择最佳治疗方案提供极大的帮助。当需要获得更多的样本组织或乳腺癌的可能性很大时，乳房肿块切除手术也常常被作为一种活检方法。

不同的方法被用于乳腺组织活检，但没有任何一种方法适用于所有情况。医生需要根据每个患者的不同情况选择对其最合适的活检方法。

关于硅树脂假体隆乳对乳腺癌诊断的影响：硅树脂假体隆乳患者乳腺钼靶安全吗？硅树脂假体会影响乳腺癌的发现吗？在这种情况下有什么其他方法可以发现乳腺癌吗？

从1992年在美国就已不再批准用于临床目的外的硅树脂隆乳，在我国除硅树脂假体隆乳外尚有许多非假体注射隆乳的女性，尽管国家卫生部门已经明确禁止注射隆乳，但估计全国已有大量已经施行了假体或注射隆乳的妇女。这些女性有和其他女性同样的乳腺癌风险甚至更高，她们也需要定期的乳腺钼靶检查。硅树脂或盐水假体以及注射隆乳都会影响乳腺钼靶检查时乳腺癌的发现。放射科医师已经发明了一种方法，称之为灌输移位法，来降低这种影响。它是通过驱赶隆乳剂到一侧使乳腺组织更易观察。每一个隆乳后的女性在进行乳腺钼靶检查之前必须向医生声明隆乳的情况，以便医生能够采取必要的措施防止并发症的出现和获得更理想的钼靶片。

此外有两个问题需要去考虑。一是尽管因为进行乳腺钼靶检查压迫引起假体破裂和注射隆乳剂移位的情况并不普遍，但也时有报道。灌输移位法可以降低这种危险。另一个问题是隆乳后对女性乳房自检的影响，每一个隆乳后的女性都应该要求乳腺科医生帮助她明确触诊时什么是乳腺组织、什么是隆乳剂，以便能够有效地进行每月乳房自检。

隆乳后女性乳房影像检查中，乳房超声也被广泛应用。此外乳腺核磁共振检查MRI也在研究应用中，但还不作为常规检查。

关于针刺活检的问题：在针刺活检结果出来之前安排乳房切除手术合理吗? 未和患者讨论其他手术方式就计划行全乳房切除术合理吗？

在乳房体检和/乳房钼靶超声中发现的乳房肿块的某些特点提示乳腺癌的可能性非常高。例如在乳房体检中，以下表现乳腺癌的可能性较大，应引起重视。包括肿块较硬、推之活动度差、和皮肤或胸壁粘连、肿块表面皮肤出现凹陷、皮肤溃疡、乳头溢液特别是血性乳头溢液。乳腺钼靶中如果发现肿块边缘有毛刺、边缘不规则、有比较集中的细点状钙化等特点，特别是和以前的钼靶片比较是新发现的时乳腺癌的可能较大。乳腺超声中发现边缘不规则的实性肿块、肿块内或周围血流信号增强、成簇的细点状或沙粒样钙化时，乳腺癌的可能性较大。如果你的医生在活检之前告诉你肿块可疑恶性时，你应该询问你的医生发现了什么情况。医生乳房体检、乳腺辅助检查包括乳腺钼靶、乳腺超声以及乳腺核磁共振检查都不是诊断乳腺癌的最可靠方法，确定诊断一个乳房肿块是否为乳腺癌的唯一方法是通过肿块针刺活检、手术切除活检等方法获取乳房肿块组织标本后，在显微镜下进行病理诊断。尽管乳房肿块的活检也是一种手术方式，但它只是诊断性手术，不属于纯治疗性手术。当然一些肿块全部切除的活检手术，如果病理诊断是良性病变，因手术已将病变全部切除，也具有治疗性手术的价值。

在没有病理诊断证实是乳腺癌之前，任何医生都不应该去实施乳房切除手术以及其他针对乳腺癌的治疗。另外在开始乳腺癌的手术或其他治疗之前，医生都有责任和患者讨论、患者也应该主动询问医生是否有其他的治疗方式和手段，由医生和患者共同决定最终的治疗方案。医生都是根据乳腺癌的分期来推荐治疗计划的。

早期乳腺癌被定义为乳房肿块小于5厘米、有或没有腋窝淋巴结转移。腋窝淋巴结位于腋窝下是乳腺癌淋巴转移的主要途径。在早期乳腺癌，由于乳房肿块的大小不同，腋窝淋巴结转移的几率在20-40%之间。I期乳腺癌是指肿瘤小于2厘米不合并腋窝淋巴结转移。II期乳腺癌是指肿瘤在2-5厘米之间有或无腋窝淋巴结转移。I期和II期乳腺癌都属于早期乳腺癌，对大多数早期乳腺癌患者都适宜于乳腺癌根治术或保乳根治术。前者是指手术切除患侧乳房合并腋窝淋巴结清扫；后者包括患侧病灶切除、腋窝淋巴结清扫合并术后全乳房放射治疗有或无腋窝放射治疗。根据乳腺癌腋窝淋巴结转移情况和肿瘤雌激素、孕激素受体情况，决定是否合并化疗和内分泌治疗。任何一种治疗都可能有其适应症和禁忌症，所以在制定治疗方案时，应该由乳腺外科专家、肿瘤化疗专家和放射肿瘤专家共同讨论决定。对分期更高的乳腺癌可能需要几种方法联合应用，但几种方法的合理顺序不是固定不变的，而是应根据每个患者的具体情况由各科专家共同研究决定。

在没有进行乳腺癌远处转移检查评估之前，不应该开始任何治疗。乳腺癌远处转移检查评估至少应包括胸部X片、血常规、肝肾功能，大多数乳腺癌患者需要行全身骨扫描，有时需要行胸部和腹部CT扫描。远处转移甚至可以在只有很小病灶的乳腺癌患者身上发生。因为有无远处转移可以根本性地改变乳腺癌治疗方案，所以在完善相关检查之前不决定任何治疗是一个基本原则。

关于在乳房钼靶上发现钙化的问题：乳腺科医生经常说的乳房钙化是什么？乳房钙化有多大可能性是乳腺癌?

简单地讲所谓乳房钙化是指钙在乳腺组织上的沉积，在乳房钼靶上看是一些小白点。有许多原因可以引起乳房钙化，如乳腺纤维腺瘤、乳房内血管钙化、乳房感染、乳房外伤、既往的乳房放射治疗、乳房囊肿钙化、乳腺癌引起的钙化等

大约有20%的乳房钙化经活检病理证实为乳腺癌。放射科医生在乳腺钼靶上观察寻找的可疑乳腺癌钙化特点通常是小的、成簇的、多形的钙化。也常常和以前的乳腺钼靶片比较观察是否有变化，良性的钙化一般变化不大，而乳腺癌引起的钙化是不断扩大变化的。

关于乳房不同活检方法的问题：乳房空芯针活检和定位活检的区别在哪里？

乳房空芯针活检是外科医生应用直径较大的空芯针穿刺乳房肿块，一部分肿块组织留在针芯内带出体外后进行病理学检查。通常它可以确定乳房病变的性质恶性或良性，以制定适宜的治疗方案。

定位活检是由影像科医生和乳腺外科医生一起，在乳腺钼靶机或超声引导下，精确穿刺或放置定位导丝后者在导丝引导下手术获取乳房可疑病变处组织标本行病理检查。定位活检有助于准确获取乳房病变组织、特别是对乳腺科医生用手不能触及的可疑病变包括钼靶下的乳房钙化、超声下的较小的乳房肿块等。

雌激素受体阴性乳腺癌：能否根据雌激素受体的存在与否将乳腺癌分类？雌激素受体阳性或阴性的乳腺癌有不同的复发率和不同的治疗方法吗？

首先，没有一个乳腺癌是纯粹的雌激素受体阳性或阴性。我们可以认为所有的乳腺癌都含有不同数量的雌激素受体阳性和/或阴性的乳腺癌细胞。但临床上可根据雌激素受体表达的强弱人为地将乳腺癌分为雌激素受体阳性和阴性乳腺癌，以指导临床治疗。一般地说雌激素阴性乳腺癌比雌激素阳性乳腺癌复发率高、预后差。如果属于雌激素阴性的乳腺癌，降低雌激素的治疗策略即使用雌激素受体拮抗剂的药物对降低乳腺癌的复发率是无意义的，患者也不需要采用特殊的饮食治疗低雌激素食物来降低复发率。

纤维囊性乳腺病和乳腺钼靶：医生诊断我有纤维囊性乳腺病并且建议我做乳腺钼靶检查。我的母亲也有这种疾病，但我们没有乳腺癌家族史。我现在时30岁，希望知道乳腺钼靶检查对我有意义吗？

对年轻女性来说，乳腺钼靶检查多在乳房体检时发现肿块时进行。年轻女性大多乳腺腺体组织密度高，与老年女性相比乳腺钼靶在年轻女性中发现乳房肿块的阳性率较低。如果体检发现乳房肿块，而乳腺钼靶片没有发现，这时应该进行其他乳腺辅助检查，如乳腺超声检查，特别是对年轻女性这些检查是非常必要的。

年轻女性乳腺癌的发病率不高。尽管30岁的女性乳腺癌风险较低，但并不是没有乳腺癌的可能，即使20岁也有这种可能。所以需要牢记：不要忽视任何乳房检查中的异常情况，如乳房肿块。任何女性发现任何乳房异常都应该及时就诊专科医生以获得必要的帮助。

乳腺钼靶随访：我的妈妈被诊断为乳腺癌。我现在36岁，在年度健康医学检查中，因有乳腺癌家族史，进行了乳腺钼靶检查。结果显示我的右侧乳腺有一个4毫米的结节，可能是良性的，被建议六个月后复查乳腺钼靶。我希望尽快复查，因为我母亲也曾经多次被告诉她的乳房结节是良性的。我可以要求医生提前进行乳腺钼靶检查吗？或者是放松一些继续等待？

乳腺检查包括：患者自检、医生体检、以及乳腺辅助检查，如乳腺钼靶、乳腺超声、乳腺核磁共振等。有时乳腺钼靶检查发现的异常包括乳房肿块、乳腺钙化等并不典型，不能确定是否有乳腺癌存在，需要乳腺钼靶随访一般是6个月，以及进一步其他检查。进一步的检查，如乳腺超声、乳腺核磁共振等可以提供重要的疾病信息，有利于医生判断乳腺疾病的性质，以决定是否行有创活检明确诊断。

乳腺病理活检是诊断乳腺疾病最可靠和最终的方法，所以对于有乳腺癌家族史等乳腺癌高风险的患者，如其他无创检查发现乳腺异常，并有乳腺癌可能时应适时进行乳腺活检，以免耽误诊断。

解释放射同位素检查异常发现：我是一个IV期乳腺癌患者，进行了系统的化疗和干细胞移植，目前发现肺转移但没有肝转移。同位素骨扫描在脊柱和其他骨上有热结节。我有多处腰椎和颈椎压缩，并且也曾经被诊断为纤维性肌痛症和关节炎。医生能否鉴别骨扫描上的热结节是什么？

确诊放射同位素检查中发现的异常是否是乳腺癌转移是非常困难的。将目前放射检查发现与既往结果比较，以及其他不同的辅助检查结果如X平片、骨CT扫描、骨核磁共振、PET等分析，结合临床检查能够对放射同位素检查中发现的局部异常的价值和意义作出判断。当然进行可疑部位的病理活检能够确诊是否为乳腺癌转移，但有许多原因限制了组织活检在诊断乳腺癌远处转移上的应用，例如组织活检属有创检查，检查中可能出现并发症。另外，如果组织活检是阳性，可以诊断是乳腺癌转移;但结果是阴性并不一定绝对不是癌转移，也就是说组织活检有一定的假阴性率，其原因是病变较小活检没有取得病变组织，或者病理切片没有切到病变组织。

浸润性导管癌和导管原位癌：浸润性导管癌和导管原位癌的区别是什么？一个女性病理检查结果显示21个腋窝淋巴结有12个有癌细胞，她可能是那种类型乳腺癌？

如果你说乳腺癌已经转移到腋窝淋巴结，实际上已无意中回答了你的问题。导管原位癌属于非浸润性疾病，意味着它一般不会扩散到原发导管之外。临床上诊断为导管原位癌的情况下，患者腋窝淋巴结有转移的几率小于1%。因此，有淋巴结转移说明它属于浸润性乳腺癌。“浸润”意味着癌细胞已经突破了导管基底膜，并且渗透到周围淋巴组织。

浸润性癌又分为：浸润性导管癌、浸润性小叶癌以及其他较少见的浸润性乳腺癌。浸润性导管癌是最常见的乳腺癌，约占全部乳腺癌的85%；小叶癌约占5-10%。浸润性导管癌和浸润性小叶癌的治疗方法和预后基本类似。浸润性小叶癌有双侧乳腺发生率较高的特点，应予重视。

乳腺钼靶定位下针刺放置定位导丝后活检：患者的乳腺钼靶显示左侧乳腺有成簇的九个小点状钙化。患者2年前和3年前的钼靶显示相同位置有3个小点状钙化1年前没有行钼靶检查。患者的目前43岁时死于乳腺癌。这种情况下建议切除活检吗？

流行病学资料证明定期的乳腺钼靶检查可以降低乳腺癌死亡率20-30%。这也同时提供了可靠的证据表明：乳腺癌早期发现、早期治疗能够控制疾病进一步发展引起远处转移导致死亡。

在乳腺钼靶上可疑恶性的表现包括:边缘不规则有毛刺的肿块、局限性乳腺组织结构扭曲、皮肤乳头内陷和乳腺组织钙化。高度可疑恶性的乳腺钙化表现有以下几种。一是细小成簇的多形性钙化，钙化直径小于0.5毫米；二是线样或线样分枝状钙化，外形细而不规则，常不连续，宽度小于0.5毫米。三是微小钙化总数超过30枚和每平方厘米微小钙化超过20枚亦表明有恶性可能。最近一个大样本统计结果显示：乳腺钼靶上发现可疑恶性的不可触及的病变最终病理证实为癌的可能性在20-30%之间，大部分活检结果是阴性。但如果不对大量可疑病变进行病理活检而只对高度可疑恶性的病变进行活检病理，虽然可以提高活检的阳性率，但其代价是降低检查的敏感率一些早期乳腺癌不能被发现。很明显每一个女性其乳腺钼靶可疑病变活检阳性风险都是不同的，这和许多因素有关，包括年龄、家族史、临床发现以及乳腺钼靶上钙化的特点等。

乳腺钼靶定位下针刺放置定位导丝可以帮助乳腺外科医生准确地切取钼靶上发现但不能用手触及的乳房病变进行活检。其方法是在钼靶下观察定位导丝穿刺针的位置，调整使之头部准确放置在拟切除的乳腺病变处，之后将穿刺针内头部带有倒钩的定位导丝推到穿刺针的顶部，固定定位导丝将穿刺针拔出后，定位导丝被留置在乳腺组织内，乳腺外科医生在手术室沿着定位导丝切除定位导丝头部病变组织及部分正常乳腺组织，切除的带有定位导丝的乳腺组织在钼靶机下再次曝光确认拟切除的病变在切除的组织中后行病理检查。如果乳腺钼靶定位下针刺放置定位导丝有技术上的困难，也可以选择乳腺超声定位或乳腺CT定位放置导丝。

切除活检的优势包括以下几方面：

1. 切除活检因其标本组织完整充分可以提供准确全面的乳腺疾病病理信息明确诊断，为制定合理的治疗计划提供依据。

2. 切除活检可以有效降低其他乳腺活检细针穿刺涂片、空芯针穿刺活检等的假阴性率，减少误诊耽误治疗。

3. 切除活检既可作为诊断性活检，有时也可作为一种乳腺腺叶切除的治疗手术。如果切除活检后病灶切缘周围正常组织边缘病理证实确无癌残留时，相当于保乳手术。

切除活检的缺点主要是其属于有创手术，术后留有疤痕。

对系列乳腺钼靶检查中发现成簇的乳腺微钙化数量不断增加的患者，特别是体检不能触及的乳腺可疑恶性乳腺病变，钼靶或其他影像引导下穿刺定位导丝放置切除活检是一种有效的可靠的方法。

针吸细胞学fine needle aspiration FNA检查后的切除活检：2001年我进行了针吸细胞学检查，结果是阴性。几个月之后的切除活检诊断为恶性程度较低的乳腺癌。进行乳腺腺叶切除和放射治疗一年后，在乳腺切口旁发现了一个硬结。如果针吸细胞学检查结果还是阴性，我应该进行切除活检吗？

针吸细胞学检查结果是阴性的情况下，总是伴随着切除活检。唯一例外是FNA是为一个乳腺囊肿而实施。除此以外的任何情况，包括你上面提到的例子，切除活检是标准原则。

前哨淋巴结活检的假阴性率：我妻子近来切除活检后被诊断为乳腺癌，现在面临再次手术以明确腋窝淋巴结转移情况。医生建议有一种选择—进行前哨淋巴结活检，但他同时告诉我们：前哨淋巴结活检的历史不长，有一定的假阴性率。我妻子希望能够避免额外不必要的手术，以及腋窝淋巴结清扫可能带来的合并症。前哨淋巴结活检可靠吗？

这是一个理想的前哨淋巴结活检适应症患者。资料显示：对一个有此种手术经验、熟练的乳腺外科医生来说，前哨淋巴结活检假阴性率低于5%。你应该问你的外科医生，他已经完成了多少前哨淋巴结活检手术。尽管没有绝对的手术量能够说明一个乳腺外科医生已经成为前哨淋巴结活检的专家，但经验资料认为：至少需要有进行30例以上这种手术的经验，才能有较低的乳腺前哨淋巴结活检假阴性率。

前哨淋巴结标记：什么是前哨淋巴结标记？切除活检后还能行前哨淋巴结标记吗？或者说前哨淋巴结标记必须在切除活检前做吗？

人体淋巴系统的作用是抵御感染和外来异物的侵袭，它呈网状分布在整个身体各处，引流淋巴液及其他外来细胞或物质。不幸的是恶性肿瘤细胞液通过这个系统向全身扩散。前哨淋巴结是肿瘤周围淋巴液引流进入淋巴系统的第一个淋巴结，也是最靠近肿瘤、最早发生转移的淋巴结。理论上讲乳腺癌细胞首先进入前哨淋巴结，然后进入淋巴系统，最终扩散到全身。通过在肿瘤周围注射放射性同位素也称为示踪剂，通常是锝^99m，可以进入淋巴系统，利用伽马射线探测仪跟踪示踪剂走向浓集部位，可以确定前哨淋巴结部位，手术切取后活检确定是否有乳腺癌转移。此外在肿瘤病灶周围注射生物染料通常是美蓝，淋巴吸收后可将淋巴管和淋巴结染蓝，乳腺外科医生可以用肉眼观察到，手术切取活检。放射性同位素和生物染料首先在前哨淋巴结浓集，这一点是有理论依据和肯定的。如果前哨淋巴结病理检查有乳腺癌转移，则需要行腋窝淋巴结清扫，以确定其他淋巴结有无转移，进而实现对乳腺癌的病理分期，指导后继治疗。如果病理检查是阴性，则认为乳腺癌尚未转移到淋巴系统，病人不需接受更大的手术。

回答第二个问题，乳腺癌病灶完全切除后也可以行前哨淋巴结活检。方法是将示踪剂注射到已经切除肿瘤病灶的周围组织，也可以准确定位前哨淋巴结。

导管原位癌的前哨淋巴结活检：我现年45岁，被诊断为导管原位癌，计划行乳腺腺叶切除。我担心前哨淋巴结活检的副作用，我能够从这种活检中受益吗?

关于导管原位癌的前哨淋巴结活检的意义目前学术界是有争论。我们遵守这样的原则：导管原位癌的患者不进行前哨淋巴结活检，因为这种情况下癌细胞扩散到淋巴结的可能性非常低；而对浸润性导管癌，选择前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫是由乳腺外科医师与患者共同讨论后决定。

“核分级”和 “乳腺癌分期”的区别：我因导管原位癌进行了单纯乳腺切除手术，病理检查报告为：粉刺样型导管原位癌、核分级III级。什么是核分级？它是怎样确定的？这两个术语有什么样的联系？

“分期”和“分级”是两个不同的术语或概念，前者是指乳腺癌涉及的范围，后者是说明癌细胞的恶性程度。乳腺癌分期是根据肿瘤的大小、淋巴结转移的情况以及其他器官组织受累的情况来确定的；例如按照TNM分期，浸润性导管癌分为4期，I期是指肿瘤小于2厘米，没有淋巴结及其他器官组织受累；而IV期是指有远处器官如肝、肺、脑、骨骼等转移的乳腺癌。乳腺癌分期有助于医生确定最佳的治疗方案和判断预后。但导管原位癌不是浸润性乳腺癌，被分为0期。

肿瘤分级是由肿瘤细胞在显微镜下的形态来确定的观察比较肿瘤细胞与其同类型正常细胞的差异程度，主要是细胞核异形程度、核分裂数及癌细胞排列分布情况。如果乳腺癌细胞形态接近正常乳腺组织细胞则定义为低分级乳腺癌，如果与正常细胞差异明显则认为是高分级乳腺癌。高分级肿瘤倾向于有更高的侵袭性和较差的预后。

乳腺小叶原位癌：我被诊断为乳腺小叶原位癌。这意味着什么？会有什么样的结果？

乳腺小叶原位癌并不是真正的“癌”，宁可认为其是发展成乳腺癌可能性的标记。乳腺小叶原位癌一般在乳腺钼靶中不易发现，而常常在因其他异常进行乳腺活检时偶然发现。有资料表明：乳腺小叶原位癌常常没有明显的临床症状或可触及的肿块，故不易发现，所以其真实的发病率不清。它在40-50岁的女性中发病率较高，这与乳腺导管原位癌高发年龄相比提早了10年。

专家认为患乳腺小叶原位癌的女性发生乳腺浸润性癌的风险是不患小叶原位癌者7-12倍。关于乳腺小叶原位癌的治疗已经争论了许多年，包括了活检随访到双侧乳房切除等不同的方法。治疗方法的确定应该考虑其他乳腺癌风险以及患者的焦虑程度和愿望。患乳腺小叶原位癌的患者应该每年进行乳腺钼靶检查随访。他莫昔芬可以降低这些妇女继发乳腺癌的风险，目前一个称为“STAR“的大型研究正在观察雷洛昔芬作为降低乳腺癌风险药物的效果。

乳腺佩杰氏病Paget’s disease：我的左乳瘙痒、烧灼、发红。在夜间乳房疼痛常常使我醒来。双乳都没有触及肿块，我刚刚进行了乳腺钼靶检查，但还不知道结果。乳腺佩杰氏病是什么，乳腺钼靶可以发现它吗？

乳腺佩杰氏病是在1874年James Paget 爵士首先报道了乳头皮肤改变和潜在乳腺癌之间的关系后被命名的。1-3%的原发性乳腺癌的是以乳腺佩杰氏病的放式出现的。乳腺佩杰氏病患者大多表现为乳头湿疹样改变，合并乳头出血、瘙痒、破溃等。大约一半的患者也可以出现乳房其他部位的可触及性肿块。大多数只有乳头皮肤改变而没有可触及肿块的乳腺佩杰氏病患者，其乳腺钼靶没有异常发现。乳腺佩杰氏病因恶性的佩杰氏细胞不突破乳管基底膜所以其本身仍属于原位癌。乳腺佩杰氏病的检查包括体检、乳腺钼靶、组织活检以及常规血液检查。

传统上，乳腺佩杰氏病的治疗是改良乳房切除术。这是因为佩杰氏病可以发现有乳头下导管的侵犯甚至可有距乳头更远处乳腺导管的受累，这也限制了保乳手术的应用。但对没有可触及的乳房肿块、乳腺钼靶上没有异常发现、考虑病变局限在乳头乳晕复合体内的乳腺佩杰氏病可以考虑乳头乳晕复合体切除的保乳手术合并术后全乳放疗以代替改良乳房切除术。乳腺佩杰氏病的局部复发率和生存率与相同TMN分期的其他乳腺癌相似。

总之，你应该和你的医生讨论你的乳腺钼靶结果以及关于你乳房问题的医疗方法。

男性乳腺癌：我是69岁的男性，最近被诊断为乳腺癌，我的医生从未见过这种情况。和女性乳腺癌比较，这将怎样治疗？

男性乳腺癌占全部乳腺癌的1%左右，约占男性全部癌症的0.2%。在美国，相对于每年女性乳腺癌新发病例212000例，男性乳腺癌有大约1690例。在我国虽然没有具体的统计结果，但以巨大的人口基数分析，男性乳腺癌的病例数一定更多。男性乳腺癌的危险因素包括：Klinefelter’s 综合征细精管发育不全、男性或/和女性乳腺癌家族史、家族癌症综合征BRCA1/2基因异常率占家族病例的40%。

男性乳腺癌最突出的临床表现是乳房肿块，其他症状和体征有乳头溢液特别是血性溢液、乳头内陷、乳房皮肤破溃等。男性因乳房小特别是体型偏瘦的男性，乳房钼靶不易进行，所以对可疑的男性乳房肿块应行组织活检。

男性乳腺癌的治疗类似于女性乳腺癌。传统上，男性乳腺癌常采用乳腺癌根治术。但如果癌症肿块较小并且没有侵及胸壁肌肉，也可以应用侵袭性较小的手术，如乳腺癌改良根治术。和女性乳腺癌相似，作为原则术后进行化学治疗、放射治疗、内分泌治疗等。