连载

乳腺及乳腺癌简介

一，正常乳腺

     乳房是由位于皮肤和胸壁之间的乳腺腺体和脂肪组织共同组成的身体器官。乳房内的腺体在妇女生产后产生乳汁。每个腺体又称为乳腺小叶是乳腺的功能单位，许多乳腺小叶组成乳腺叶其间被结缔组织和脂肪组织分隔，每个乳房有15-20个乳腺叶。乳腺腺体产生的乳汁通过乳腺叶的乳腺导管系统到达乳头。当乳腺和导管被乳汁充满时体积增大，但对乳房体积和形态影响最大的组织是脂肪组织。乳房内也有血管和淋巴管。乳房淋巴是清亮的液体物质通过淋巴管引流到乳房周围的淋巴结。淋巴结是形状如豌豆样大小的块状组织，具有过滤和清洁淋巴液的作用。引流乳房淋巴液的淋巴结大多数位于腋窝内。山西医科大学第二医院乳腺外科王伏生

二，乳腺癌是什么？

     当乳腺细胞的生长失去控制，并且能够侵入周围组织和扩展到全身时，乳腺癌发生了。这种失去控制的组织的大量聚集被称为肿瘤。但是某些肿瘤并不扩散和危及人的生命，所以不称之为癌，而称之为良性肿瘤。癌是能够扩散到全身并且向周围组织侵犯的肿瘤，也称之为恶性肿瘤。理论上讲，在乳房内的任何组织都有可能形成癌，但通常乳腺癌多发生于乳腺导管和乳腺腺体组织。一个肿瘤从发生到生长到我们能够自然发现它可能需要几个月到几年。所以我们拍摄乳房X线片，有时能够发现一些通过普通检查不能发现的乳房疾病。

第一章

乳腺癌的危险因素和预防

我们怎样才能预防乳腺癌？

    在北美和欧洲乳腺癌是影响女性健康最普通的恶性疾病。每个妇女都处在乳腺癌的危险之中。2005年在美国据统计有超过212000例患者被诊断为乳腺癌，这其中有1690例男性乳腺癌患者。乳腺癌在美国是仅次肺癌居于第二位的导致女性死亡的原因。任何一个女性终身罹患乳腺癌的风险是1/8，尽管由于乳腺癌导致死亡的终身风险低于1/28。

    中国疾病预防控制中心健康教育所2008年发布的《中国乳腺癌防治现况报告》显示，乳腺癌作为威胁妇女健康最常见的恶性肿瘤之一，在中国呈明显上升趋势。在有统计资料的十三个城市地区中，七个城市的乳腺癌发病率占女性恶性肿瘤的第一位，四个城市占第二位。京沪两地女性乳腺癌发病率分别达到十万分之四十五和十万分之五十四点九，在十年间上升了百分之二十三和百分之三十一，已经接近西方乳腺癌高发国家的水平。北京市每新增加10例癌症患者中就有2例十乳腺癌。患者以40岁以上年龄段的女性为主，并且有年轻化的趋势。

        乳腺癌危险因素可以分为可改变的危险因素和不可改变的危险因素两种。

一．在增加乳腺癌的危险因素中不可以改变的因素包括：

1.女性

2. 中老年

3. 有乳腺癌家族史母亲、姐姐、妹妹罹患乳腺癌，成倍增加你的乳腺癌风险

4. 有既往罹患乳腺癌的病史

5. 曾经有胸部放射治疗的经历

6. 较早的月经初潮年龄小于12岁

7. 较晚的闭经年龄大于50岁

8. 无生育史或高龄大于30岁初产

9. 有增加乳腺癌风险的遗传基因突变

     近来关于乳腺癌基因突变已经成为乳腺癌研究的热点之一。大约3%—10%的乳腺癌可能与BRCA1和BRCA2基因有关。妇女可能从她们的父母遗传了这些突变，如果一个女性有特别明显的乳腺癌家族史多个直系亲属患乳腺癌，特别是患乳腺癌年龄在50岁以下，是值得去进行BRCA1和BRCA2基因检测的。一个女性如果发现携带这种基因，在70岁以前她有50%患乳腺癌的机会。她们的家庭成员也应该进行基因检测看是否携带BRCA1和BRCA2基因。如果一个妇女携带BRCA1和BRCA2基因，她就应该行更严格的乳腺X线定期检查，甚至行乳房切除或乳房皮下腺体切除术以降低乳腺癌发病风险。是否进行乳腺癌基因检测是一个非常私人化的决定，应该由妇女和一个受过严格基因咨询训练的医生讨论后决定。

二．在增加乳腺癌的危险因素中可以改变的因素包括：

1.为改善更年期症状长时间服用含有孕酮的雌激素药物激素替代疗法轻度增加乳腺癌风险。

2.服用避孕药物一种非常轻的增加乳腺癌风险因素，在已经停药十年以上的妇女此种风险已经不再存在

3.不哺乳

4.一天饮用2-5次含酒精饮料

5.体重超标特别是绝经后体重超标

6.体育锻炼不足

    所有这些可改变的乳腺癌风险因素，虽然并不像性别、年龄和家族史那样重要，但他们是属于妇女可以通过自身控制而降低乳腺癌风险的因素。请牢记所有这些危险因素都是基于一种可能性，即使没有危险因素的人也可能患乳腺癌。适宜的乳腺X线检查和早期发现、早期诊断、早期治疗仍然是我们降低乳腺癌相关死亡率的最有力武器。

    对处于乳腺癌高风险中的女性，连续五年服用他莫昔芬能够降低她们乳腺癌发病风险50%左右。他莫昔芬有一些一般的、不太严重的副作用，如一过性发热、阴道流液等；也有一些较为严重的副作用，如血栓、肺栓塞、脑卒中和子宫癌等。他莫昔芬并没有被广泛地用于预防乳腺癌，但在某些病例是有效的。有限的资料维生素A可以预防乳腺癌，但在能够将之推荐为乳腺癌预防手段尚需进一步研究。其他正在被研究的包括植物雌激素自然产生的、在大豆中含量很高的雌激素、维生素E、维生素C和其他药物。在它们能够被推荐作为乳腺癌预防手段之前，需要进一步研究。现在，对女性来说，为降低来自于乳腺癌的威胁，能够做的最重要的是定期的乳腺X线乳腺钼靶检查，学习正确的乳腺自我检查以及规律的健康体检。

关于乳腺癌基因检测的问题：什么是乳腺癌基因？乳腺癌基因检测的意义是什么？乳腺癌基因研究有什么新进展？

     乳腺癌基因是指与遗传性乳腺癌发病相关的一系列基因，包括原癌基因、抑癌基因。原癌基因很少导致遗传性癌症综合征，而遗传性癌症综合征与抑癌基因关系密切。抑癌基因发生突变或其他变化致使其功能缺失就会造成癌症。目前研究较多的与遗传性乳腺癌相关的BRCA1和BRCA2基因同为抑癌基因，二者突变均能造成乳腺癌和卵巢癌的发病风险增加。在出现以下情况时要考虑遗传性乳腺癌的可能：乳腺癌发病年龄早小于45岁、多个家庭成员受累、多原发病灶或乳腺癌和卵巢癌同时出现。

    目前BRCA1和BRCA2基因检测在发达国家作为一项预防乳腺癌的手段早已进行，但只作为自愿检测项目并非常规。在国内许多医疗单位也开展了此项工作。一个家庭多位患乳腺癌或卵巢癌的成员基因检测发现BRCA1和BRCA2基因突变，如果未患癌的成员基因检测也发现了这种突变，则提示后者患乳腺癌和卵巢癌的风险极高，应该采取积极的预防手段，包括乳房单纯切除和乳房皮下腺体切除等。

    近来乳腺癌基因研究突飞猛进，取得了许多新成果。但随着研究的深入，也发现了许多新情况、新问题。例如BRCA2基因有许多变化，但并不是所有变化都与乳腺癌发病相关，有一些变化可以认为是正常基因的另一种排序。总之关于乳腺癌基因的研究尚处于发展之中，有许多进展也有许多需要进一步研究的问题。乳腺癌基因检测及其意义也在发展之中，对一些有明显乳腺癌家族遗传倾向的家庭成员，包括BRCA1和BRCA2基因在内的乳腺癌基因检测是有一定积极意义的。

    关于激素替代疗法的问题：女性更年期激素替代疗法Hormone replacement therapy, HRT增加乳腺癌风险吗？

     50多年的女性更年期激素替代疗法实践和已经发表的流行病学研究成果尚不能明确地告诉我们激素替代疗法是否增加乳腺癌风险。但已经证明激素替代疗法能够有效减轻女性更年期症状、降低骨质疏松风险、对冠心病初级预防有潜在的有益影响。但许多女性因为对其增加乳腺癌风险的担忧而不接受使用激素替代疗法。

   大量流行病学研究提示，长时间的激素替代疗法轻度增加乳腺癌风险。根据51项流行病学研究综合分析，使用激素替代疗法5年或5年以上的女性与从未使用激素替代疗法的女性相比前者的乳腺癌相对风险是1.35。

     大多数专家认为：激素替代疗法的益处大于其风险。这是因为其在降低冠心病和骨质疏松风险方面的获益较增加乳腺癌风险方面更大，也是由于女性来自于冠心病平均致死风险较来自乳腺癌的致死风险更高。但对不论任何原因导致乳腺癌风险明显增高的女性，激素替代疗法获益与风险间的平衡可能发生改变。

    近来的研究证明选择性雌激素受体调节剂雷洛昔芬reloxifene可以降低乳腺癌风险，但它与激素替代疗法相比有较小的降低冠心病和骨质疏松的作用。在决定雷洛昔芬和激素替代疗法希望的相对获益上，乳腺癌风险可能是一个重要因素。当一个女性乳腺癌风险增高时，为改善更年期症状和降低冠心病和骨质疏松风险，雷洛昔芬较激素替代疗法的相对获益将增加。

    关于纤维囊性乳腺病与乳房X线检查的问题：一个母亲和她的女儿患纤维囊性乳腺病，但她们的家族没有乳腺癌病史。对她30岁的女儿乳房X线检查的益处是什么？

    乳房X线检查常常被用于评价在乳房查体中的一些异常发现，如乳房肿块。但年轻女性一般乳腺腺体密度较高，所以乳房X线检查在这一年龄组发现乳房肿块的可能性较老年女性低。如果乳房X线检查没有发现乳腺肿块，其他的乳房检查方法，如乳房超声检查也应该被使用，特别是对年轻女性患者。

    乳腺癌在年轻女性中发病率较低。尽管30岁女性的乳腺癌风险较小，但牢记这一点是非常重要的，任何一点不正常的发现包括体检中的乳房肿块都不应该被忽视，任何一个被怀疑有乳腺问题的患者都应该给予及时的医学关注。

关于未分化乳腺癌的遗传特性的问题：母亲患某种类型乳腺癌和女儿将患乳腺癌的类型之间有什么关系？女儿是否有患与母亲所患类型相同的乳腺癌的危险？

    首先，目前不清楚未分化乳腺癌和BRCA1和BRCA2基因突变之间的关系是什么。通常，并不认为未分化乳腺癌在家族性乳腺癌比普通人群多发。

    第二，仅仅母亲患乳腺癌并不必要认为女儿处于患遗传性乳腺癌的危险中。女儿个人患乳腺癌的风险与其母亲患乳腺癌的年龄以及患其他癌的家族史有关。一种个体乳腺癌风险评估方法对有家族史的女性乳腺癌风险分析显示了较好的价值，但她应该和她的医生一起根据其个体情况和家族史来决定具体合适的体检计划和预防措施。

     有一些关于乳腺癌病理类型和BRCA1和BRCA2基因突变及乳腺癌家族史相关性的资料。尽管这些资料在乳腺癌类型和分级上显示了某种倾向，但没有发生于一个特殊家庭的类型。某一个家庭成员患某种特殊类型的乳腺癌并不意味着其他家庭成员将发生同样类型的乳腺癌。

关于家族史与BRCA1和BRCA2基因突变关系的问题：在家族内仅有一个人患乳腺癌或卵巢癌、有两个人患乳腺癌或卵巢癌、及一个人患乳腺和卵巢两种癌症的家族中发现BRCA1和BRCA2基因的可能性如何? BRCA1和BRCA2基因突变携带者患乳腺癌和卵巢癌的风险如何？

     有许多研究BRCA1和BRCA2基因异常可能性或称之为BRCA1和BRCA2基因异常几率，也称为发现基因突变的“预估”。进行BRCA1和BRCA2基因突变预估的唯一方法是获得详细的家族史资料，这包括家族成员所患的全部癌症疾病情况，而不是单纯患乳腺癌和/或卵巢癌的情况，还包括患癌年龄和种族等资料。尽管我们能通过许多途径获得个体乳腺癌风险评估的方法，但这是个专业性很强的工作，所以需要专业医师的咨询和帮助。

    与BRCA1和/或BRCA2基因突变相关的乳腺癌风险研究资料表现为平行和分散存在的特点，这是因为不同的研究提出了不同的乳腺癌危险因素。

BRCA1基因携带者终生乳腺癌和卵巢癌相对风险率：

乳腺癌女性60-80%

卵巢癌30-45%

结肠癌10-15%

胰腺癌2-3%

男性乳腺癌1-5%

其他相关的癌症子宫癌和宫颈癌风险率尚不清楚。

BRCA1基因携带者终生乳腺癌和卵巢癌相对风险率：

乳腺癌女性60-80%

卵巢癌10-20%

男性乳腺癌5-10%

前列腺癌15-25%

胰腺癌3-5%

恶性黑素瘤3-5%

关于乳腺癌和卵巢癌关系的问题：患卵巢癌的患者其乳腺癌的发病风险增加吗?

     有卵巢癌病史本身并不完全是乳腺癌的危险因素，只有由于某些基因突变如BRCA1和/或BRCA2基因突变导致的卵巢癌病史才可能增加乳腺癌的发病风险。某些有乳腺癌和卵巢癌家族史的患者可能是这些基因突变的携带者。

   关于乳腺大小与乳腺癌的关系问题：是否拥有一对超过平均大小乳房的女性，其乳腺癌风险增加？反之乳房缩小减少了这种风险？

   在过去，一些医生认为乳房大的女性患乳腺癌的风险较高，研究显示这种认识并不正确。但女性肥胖与乳腺癌风险增加有明显的联系。一些研究已经表明乳腺癌的发病率和死亡率随体重指数Body mass index, BMI的增加而增加。

   在美国有2/3的成年人体重超标，在中国肥胖人群也不断增加。研究表明对绝经后乳腺癌患者来说，有30-50%的病例与体重超标有关。所以如果由于肥胖导致乳房肥大者，其乳腺癌风险增加。乳房缩小手术并不降低乳腺癌发生风险，但饮食控制、锻炼、降低体重可能降低乳腺癌风险。

关于乳腺癌好发于某一侧的问题：为什么乳腺癌首发于或仅发生于左侧比右侧多？

    关于乳腺癌发生率左侧高于右侧的观察结果引起医学界的重视至少已有50年的历史。1959年发表的美国18个研究的荟萃分析表明左侧乳腺癌的发病率超过右侧4%，几个同时代的欧洲研究显示发生于左侧的乳腺癌是右侧的1.05到1.2倍。

     目前统计学上对左侧乳腺癌发病率略高于右侧的现象没有明确的解释。但一般左侧乳房体积平均比右侧乳房大，所含乳腺腺体组织也多这一点是确定的，因此提示左侧乳腺癌发病率也较高。乳罩大小反映乳腺腺体组织多少与乳腺癌发病率这间的关系已经被证实，特别是对绝经后女性。曾经也认为用左手或右手的习惯常常称之为“左撇子”或“右撇子”与乳腺癌有关，但两个较大的研究大于1700受试者表明用手习惯与两侧乳腺癌发病率的差异间无明显联系。

     一个最大最新的关于两侧乳腺癌发病率差异研究表明：80784例浸润性乳腺癌和3835例原位乳腺癌分析，只有大于45岁的患者组，左侧乳腺癌较右侧多。小于45岁的患者组，右手习惯、无生育史以及月经来潮晚等与右侧乳腺癌发病有一定联系。对男性乳腺癌也有左侧高发的现象。这个研究并没有明确左侧乳腺癌高发的原因，但提示最可能的解释是左侧乳腺腺体组织较多。

    把两侧乳腺癌发病率不平衡的原因归结于一个因素是很困难的，与乳腺癌发病机理有关的遗传基因、激素状态以及环境因素可能都有一定关系。看上去左侧乳房较大的组织含量是一个可能的因素。

关于乳腺良性疾病可能性的问题：对一个33岁的女性，其乳房肿块有多大可能是良性疾病？

     这种情况下，良性疾病的可能性是85%或更大。在年轻女性乳房肿块良性的可能性大于老年女性，尽管一个明确的年龄界限很难划定。对一个医生来说，为排除恶性乳腺疾病，应该非常慎重仔细地检查分析任何年龄患者的任何乳房肿块。

关于肥胖和乳腺癌：大腰围是乳腺癌的危险因素吗？

     肥胖大腰围与乳腺癌风险有一个复杂的关系。高体重指数BMI，体重-㎏/身高-m,对绝经前女性是表现为低乳腺癌风险，而对绝经后妇女则显示为高乳腺癌风险，特别是对那些没有使用激素替代治疗的绝经后妇女。是否身体脂肪分布进一步增加乳腺癌风险尚无定论。某些研究显示：通过测量腰围或腰/臀比定义的中心性肥胖，对绝经后女性是与高乳腺癌风险相关的，然而对绝经前女性这种相关是较弱的或似是而非的。但在另一个研究中没有明显发现这种相关性。在美国最近的一个对总数47382注册护士乳腺癌发生率随访8年的研究表明：腰围是乳腺癌危险因素之一，特别是对那些没有使用激素替代治疗的绝经后妇女。

    关于肥胖与乳腺癌之间的关系和影响需要进一步的深入研究。但有一点是非常重要的，既肥胖与心脏病、高血压、糖尿病风险的关系是很清楚的。美国癌症协会建议保持健康体重和限制高脂肪食物的摄入，特别是动物脂肪的摄入。

关于有乳腺癌家族史年轻女性乳腺检查的问题：对一个其母亲在29岁诊断为乳腺癌的23岁年轻女性合适的检查是什么？

    对这个女性其乳腺检查应该包括有资质的乳腺专家的定期体检。她可能也是某个研究中乳腺核磁共振检查合适的候选人。进行包括BRCA1和/或BRCA2检测的基因咨询也应该被考虑，因为这些都是和低龄乳腺癌发病相关的。乳腺钼靶检查对小于40岁的女性并不是一个非常好的乳腺检查方法，因为年轻女性乳腺密度较高，很难对其乳腺钼靶结果进行分析判断。乳腺超声对年轻女性也是一个必要的检查。

关于卵巢癌监测问题：我是一个33岁的妇女，曾经因子宫颈巴氏涂片检查发现CIN1细胞涉及3/4子宫颈而进行药物治疗。我的母亲和奶奶死于卵巢癌。我被建议应该行DNA检测。但当时我只有30岁并且没有孩子，基因遗传专家说：检测将需一年时间，DNA检测最好在我结婚后或35岁以后进行。目前我已经有了一个孩子。我每年进行CA125检测和阴道检查。如果我有基因问题，是否像曾经被建议的那样，全子宫切除是唯一的选择？什么样的早期检测方案对我最合适？

    你的情况提出了一些很复杂的问题。尽管大多数卵巢癌和乳腺癌与遗传基因问题无关，但有大约10%的病例发生在携带有与卵巢癌和乳腺癌发病有关的异常基因基因突变的患者中。大多数这些基因异常发生在BRCA1和/或BRCA2基因上。携带这些异常基因的妇女其卵巢癌和乳腺癌发病风险明显增高。幸运的是目前精确的基因检测方法可以有效地发现这些异常基因。大多数BRCA相关的癌症不发病于35岁之前，所以基因检测可以不用于年轻女性。对一个有明确的或强烈可疑基因突变的女性，应该建议其进行乳腺癌和卵巢癌监测。这些妇女一旦有了孩子，无生育要求后，大多数专家建议其进行预防性子宫切除，这样可以明显降低发生卵巢癌的风险，也降低乳腺癌的发病风险。你应该重新就诊于你的医生，回顾分析你的情况。你的巴氏涂片问题是没关系的，尽管它可能对是否施行预防性子宫切除的决定有一定影响。

关于BRCA1检测的问题：我是一个48岁的妇女，在我29岁时被诊断为乳腺癌。我母亲和我的三个姐姐患乳腺癌我的两个姐姐死于乳腺癌。我们都是在绝经前被诊断的。上一周我最小的姐姐她56岁接到了BRCA1检测报告，结果是令人担忧的。她的卵巢癌风险是非常高的。医生强烈建议我们的所有后代都应该进行基因检测。我的两个儿子应该注意什么？他们应该在什么年龄进行检测？

     因为你在年轻时被诊断为乳腺癌，所以你有超过90%的可能存在BRCA1基因突变。如果你有BRCA1基因突变，你儿子存在基因突变的可能是50%。有BRCA1基因突变的男性更可能在年轻时患前列腺癌，尽管其终身风险并不比普通人群高。一般关于前列腺癌检查建议在45岁开始、结肠癌检查在50岁开始。因为你的儿子还年轻，所以既不需要基因检测、也不必进行健康监测。

    当然你的儿子需要自己决定是否进行基因检测和在什么时候进行。许多人选择在他们的女儿希望了解这些基因信息时进行。你可以和进行遗传基因诊疗的医生或乳腺肿瘤专家联系咨询。

   上一代是否是突变基因携带者决定下一代携带这些基因的概率。如果父母是突变基因的携带者，其遗传给子女的可能性是50%包括女儿和儿子，如果父母没有这种基因，其儿女携带BRCA1/BRCA2基因突变的概率是零。

    因为我们不知道你和你儿子突变基因的情况，你孙子或孙女携带这种突变基因的理论可能性是25%他们父亲风险的1/2。如果你儿子最终进行了基因检测，根据他是否携带这种基因，他孩子的风险是50%或零。

胸部外伤能够引起乳腺癌吗? 两年前我遭遇了一次严重的车祸，我的胸壁受到了很大的损伤，右侧肺部也有损坏。目前我的双侧乳房都有结节，左侧有李子大小、右侧有乒乓球大小。像这样的外伤可能引起乳腺癌吗? 我的姑母患乳腺癌。我有乳腺癌危险吗？

     没有确切的资料表明外伤可以引起乳腺癌。但外伤后人们由于更加关注自己的身体和受伤的部位而容易发现这些部位的异常，包括胸部外伤后发现乳房上的结节和肿块。外伤可以引起一些持续一段时间的良性损害。但乳房上的任何新出现结节都应该引起我们的重视，切勿因忽视而拖延就诊。

乳房假体植入能够引起乳腺癌吗？

    国外许多国家的医学机构研究了硅树脂假体隆乳的安全性。报告显示乳腺癌的发病率进行硅树脂假体隆乳的女性和其他女性相比并没有明显差别。部分研究提示进行硅树脂假体隆乳的女性其肺癌和外阴癌的发病率轻度升高，但这些研究结论是不肯定的，因为它们没有考虑到其他危险因素的影响如吸烟。

    近年来不断有报告显示注射隆乳引起一系列问题，包括乳腺癌风险增高，因此许多国家包括我们国家已明确禁止这种隆乳手术。