•  乳癌诊断之原则

乳癌的诊断大致上可分为下列几个阶段： 理学检查，影像检查，细胞、病理确诊与期别、预后因子、治疗指标之判定。福建省立医院基本外科黄东航

有些人认为乳房摄影是乳癌诊断的主要工具，其实乳癌的诊断还是须靠基本的乳房理学检查，而妇女的乳房自我检查更是乳癌诊断上不可或缺的一环。虽然最近有一些文献指出，乳房自我检查并无法有效早期诊断乳癌或降低乳癌之致死率；但是妇女若未养成乳房自我检查的习惯，又未定期接受乳癌筛检，则有可能已经罹患乳癌到相当严重程度而仍不自知。最近也有一些学者质疑由医护人员为妇女做乳房理学检查的效益性，但临床上确实有不少乳癌病例，医师明明触摸到可疑的硬块，乳房摄影却看不到任何病变。所以乳房自我检查与乳房理学检查仍有其必要性。

另一方面来说，乳癌筛检时如果只做理学检查而不做影像检查，则筛检的正确性与效益性将大打折扣。因为有些较小或深部的病灶可能触摸不到，须靠影像检查侦测出来；另有少数硬块只靠触摸不易分辨良、恶性，须靠影像检查来鉴别。所以真正的筛检不能只靠乳房理学检查，还须仰赖影像检查才能做到更早期的诊断。

那么，影像检查是要做乳房摄影还是乳房超声呢？欧美国家对于乳癌的影像检查主要是倚重乳房摄影，在中国则常须辅以乳房超声。主要原因有二： 欧美妇女的乳房较大，脂肪组织较多，超声较容易有盲点死角；中国妇女的乳房在x-光摄影下常呈密致影像，容易错失细微的病灶。年轻妇女乳房摄影的影像更形密致，更不容易侦测出病灶，所以一般35岁以下的妇女，不建议做乳房摄影检查。简单来说，乳房摄影与乳房超声各有其优缺点，两者角色相辅相成。

乳癌的诊断除了理学检查和影像检查之外，细胞、病理检验也相当重要；若要将误诊率减到最低，最好三者都做，这就是所谓「三合一诊断」  。 细胞、 病理 检验的取样方法包括细针抽吸  、粗针切片  与切片手术  。其中以细针抽吸最不具侵犯性，但切片手术的确诊率最高，粗针切片的侵犯性与确诊率则介于两者之间。对于触摸不到的病灶，三者都可在超声导引 或 乳房摄影导引下操作。

只是经细胞、病理检验确定乳癌之诊断还不够，最少尚须判定是原位癌或侵犯性癌？癌细胞、组织的型态如何？病灶范围确实有几公分？淋巴腺是否有转移或转移的程度如何？是否有远端转移？激素受体 是阳性或阴性？等。如此才能正确判别预后并选择适当的治疗方式。

•  乳癌治疗之原则

乳癌的治疗包括局部性治疗  和全身性治疗  ，前者包括手术治疗、放射线治疗，后者则包括化学治疗、激素治疗。手术治疗常是必要的治疗方式，若采用「乳房保留手术」  则常须并用 放射线治疗。乳癌除非是很早期，一般都将之视为全身性的疾病，所以除了局部性治疗外，常须加上辅助性全身性治疗  。至于较晚期乳癌的治疗，则常以全身性治疗为主，但有时也须辅以局部性治疗来缓解局部症状。

乳癌的手术治疗，传统上须做「改良式根治性全乳房切除术」  。近年来由于妇女对于乳房外观的逐渐重视，有愈来愈多的病患接受 乳房保留手术。一般只要病灶不太大 ，距离乳头够远，就可以考虑做 房保留手术。根据前瞻性的随机研究显示，不论做改良式根治性乳房切除术还是乳房保留手术，病人的存活率并无差异，但是乳房保留手术后的局部再发率却较高。

除了大多数做乳房保留手术的病患需要接受放射线治疗之外，有些肿瘤较大或淋巴腺转移较严重的病患，即使已做改良式根治性全乳房切除术，也可考虑接受术后辅助性放射线治疗，以期降低局部再发的机率。

至于什么样的乳癌病人，手术后还需要做辅助性全身性治疗呢﹖这就要考虑乳癌的期别、再发率与预后因子了。乳癌的分期一般采用 TNM system ，原位癌  是第零期，病灶小于 2 公分且无腋下淋巴腺转移是第一期，病灶大于 2 公分或有腋下淋巴腺转移是第二期，病灶大于 5 公分或腋下淋巴腺有较广泛的转移是第三期，若有远端转移  则是第四期。第四期 乳癌可考虑做抢救性化学治疗  ，通常不积极考虑手术。第三期 乳癌可考虑先做术前的辅助性化学治疗  ，等病灶缩小后再行手术。第二期 乳癌则可直接手术，但术后均须做辅助性全身性治疗。 第一期 乳癌如果 病灶小于 1 公分，则再发机率小于 10% ，除非有其他危险因子  ，一般不 须做辅助性全身性治疗；如果 病灶介于 1 ～ 2 公分，则再发机率介于 10 ～ 20% ，除非有其他因素，一般还是建议 做辅助性全身性治疗。 至于 全身性治疗是要选择化学治疗还是激素治疗，则须考虑病人是否已停经 ，癌细胞激素受体 是否 阳性等因素；有时也可两者均采用 。

•  乳癌诊断之新趋势

乳癌的影像诊断，除了传统的乳房摄影和乳房超声之外，近来还 有学者尝试探讨计算机断层、核磁共振、核医扫描等在 乳癌诊断 的角色。计算机断层在乳房病灶的侦测上，大致没有什么优点，但有助于内乳动脉淋巴腺  转移的诊断。对于接受过部分乳房切除术 、乳房硅胶注射 或乳房 放射线治疗的妇女，乳房摄影和乳房超声判读比较不容易，所以 核磁共振在这些妇女 的乳癌诊断上有其重要性。对于 接受过 乳房硅胶注射的妇女，也 有学者尝试用核医扫描来帮助 乳癌的诊断。最近也有人 尝试使用计算机神经网络系统，来提高影像诊断的正确率  。

随着乳房筛检观念的普及，有愈来愈多触摸不到的乳癌病灶被诊断出来，所以在超声或乳房摄影导引下做抽吸或切片也跟着愈来愈普遍；最近一、两年来，中国正逐渐盛行这类 「定位切片」诊断。

随着基因科技的发展，有些乳癌专一性的基因陆续被发现，如： BRCA1 、 BRCA2 等。目前有人针对乳癌病人的亲属做 BRCA1 与 BRCA2 的 筛检，一旦发现带有这些基因，将来会  得乳癌的风险相当高，因此需要密切的追踪，也可考虑做各种可能的预防措施。

病理检验方面，除了常规应就癌细胞测定 激素受体 之外，近来逐渐重视 做各种基因  或其表现的检验，不但可评估预后情形，有时也可做选择治疗的参考。

•  乳癌治疗之新趋势

乳癌的手术治疗，从最早的根治性乳房切除，其后的改良式根治性乳房切除，到后来的乳房保留手术，有一个趋势就是「刀越开越小」。最近还有人提倡皮肤保留乳房切除  ，甚至乳头保留手术  ，以增加术后乳房的美观。

除了乳房本身切除的范围 愈来愈小 外， 腋下淋巴腺的清除也 日趋保守。以往第 1 、 2 、 3 线的淋巴腺都要清除干净，其后有人只清除第 1 、 2 线， 到后来 有人只清除第 1 线而第 2 线只做取样。最近几年，大家开始注意到「前哨淋巴腺定位」  的重要性，而提唱就某些病例，只清除前哨淋巴腺即可。因为  乳癌手术最大的后遗症起因于腋下淋巴腺清除，而前哨淋巴腺清除的后遗症远低于腋下淋巴腺清除；  如果前哨淋巴腺没有转移，则其他腋下淋巴腺会有转移的机会很低。

放射线治疗方面，也从传统多次小剂量之治疗方式，逐渐尝试少次大剂量，甚至单次高剂量的方式，或组织间质放射线治疗，期望能够增加疗效、减少并发症。

相对于手术 越开越激素治疗药物的开发小，全身性治疗的重要性则日渐突显。诸如术前辅助性化学治疗的广泛被使用，新一代化学治疗、、针对基因表现特异性「标靶治疗」药物的研发等，各种治疗的进步，可说是相当快速。

•  结论

乳癌是一种容易被早期诊断的癌症，乳癌治疗的成绩也相当不错，近年来甚至有专家着手研究如何预防乳癌。「癌症不一定是绝症」这句话，在乳癌的诊疗上获得了明证。 希望大家读完本文后后，对于乳癌能够「无病者，不要掉以轻心；罹病者，不必丧失信心」。

如何选择取得细胞或组织的方法以诊断乳癌

前言

在各种癌症当中，乳癌诊治的进步可算是相当迅速的；而其中乳癌诊断技术的进步又比治疗的进步还快。但是截至目前为止，即使有再高超的乳房理学检查技巧，配以再精密的乳房影像仪器，我们仍无法在没有病理组织证实是乳癌的情况下，就对病患采取乳癌的治疗。所以如何取得适当的细胞或组织，以做正确的病理诊断，可说是乳癌诊治上非常重要的一环。

就数十年前而言，若要病理证实是否乳癌，大概只有外科切片手术  一途。到了 70 年代以后，细针抽吸细胞诊断  逐渐风行，于是避免了许多不必要的手术。然而 FNAC 仍有其缺点，于是粗针切片  遂取而代之成为常用的治疗前诊断方法。

随着乳房摄影  与乳房超声  的普及，有愈来愈多乳房理学检查触摸不到的乳房病灶被侦测出来。对于这些潜藏性  的乳房病灶，我们可以采用细针定位外科切片手术  ，影像导引细针抽吸  或影像导引粗针切片  来做病理诊断。另一方面，有愈来愈多的乳癌病患选择乳房保存手术  来治疗她们的乳癌；对于这些病患来说，不同的术前诊断选择，可能会影响手术的切除边缘状态  与美观结果  。

那么针对不同情况的病患，我们应如何选择呢﹖本文尝试从文献的回顾来比较各种不同选择的优、缺点，期能提供合乎时宜  的选择参考。

取得组织  的各种方式

最早被采用的方法是外科切片手术，包括切除性切片  与切开性切片  ；后者通常用于局部进行期  或第四期乳癌的诊断。切除性切片是目前最准确的诊断方法，但是却最具侵袭性，而且可能造成明显的疤痕。若病患将来希望选择乳房保存手术，则切除性切片可能造成病患须接受多次手术，而且可能影响以后的美观结果。另外，有些文献指出，切除性切片可能降低哨兵淋巴腺定位  的成功率。

FNAC 通常是用 21 ～ 27 号细针头从病灶抽取细胞以供病理检验，是一种最简单、最不具侵袭性也最便宜的方法。 FANC 所抽出来的是一簇簇细胞  而非一片片组织  ，所以需要有经验的细胞学病理专家  才能做正确的判读。 FNAC 的伪阴性判读  比率不低，而且不易完全避免伪阳性判读  。有时因为抽到的细胞数量太少，而判读不易或完全无法判读。如果诊断为癌症，不但无法知道是否为侵犯性癌  ，也无法判断其级别  。

CNB 则是用 14 ～ 20 号粗针头从病灶抽取组织以供病理检验，通常都配合自动弹射切片枪  以方便操作；其所取得的是一片片组织，所以不需要细胞学病理专家，一般的病理科医师就能做正确的判读。 CNB 比外科切片手术不具侵袭性，而其准确率又比 FNAC 还高，所以正逐渐被普遍采用；但是所需费用则比 FNAC 还多。 CNB 若看到癌细胞侵犯到基底膜外，则可诊断为侵犯性癌；但是若没有看到侵犯性病灶，却无法排除侵犯性癌之可能。

各种情况下不同选择之考量

一、局部进行期或第四期乳癌：

可选用 CNB 或 incisional biopsy ，但是应该优先考虑较不具侵袭性的 CNB 。为了不造成病患太大的伤害，取出的组织不要太多，但仍应有足够的组织  以供证实是癌症，辨明癌细胞分类与组织学级别  ，并做激素受体  、致癌基因  等必要的特殊检验。

二、可触摸到之乳房病灶  ：

数十年前大多采用 excisional biopsy ，一般在局部麻醉下即可进行，但也有一些作者偏好全身麻醉。文献上的统计显示， excisional biopsy 后证实为恶性的比率只有 14 ～ 41% ，往往造成许多不必要的手术；而手术所造成的并发症可高达 6 ～ 8% ，包括血肿、脓疡等。根据美国的统计，如果所有怀疑的病灶都在局部麻醉下做 excisional biopsy ，则平均每诊断出一位乳癌病患，需花费美金 $3,973 ～ $6,411 ；如果在全身麻醉下进行所费更多。所以 excisional biopsy 不应当成例行性的考量，而应只在选择性的病患才考虑采用。

根据文献上的统计， FNAC 应用于可触摸到之乳房病灶，其敏感度  为 65 ～ 98% ，专一性  则为 34 ～ 100% ，不适当取样  之比率有 4 ～ 13% 。不适当取样是指抽到的细胞数量太少，而判读不易或完全无法判读；有时还会有取样错误  的情况，也就是抽到的细胞数量虽然够多，却是抽到病灶旁边的细胞。所以有些学者主张，即使是可触摸到之乳房病灶，也须在超声导引下做抽吸。对于触摸起来怀疑恶性的病灶，如果 FNAC 报告为阴性，也无法排除乳癌的可能；反之，即使 FNAC 报告为阳性，我们也无法从其有限的标本获得决定治疗方式所需要的进一步资料。所以 FNAC 不应当成怀疑恶性病灶的第一选择。但是触摸起来认为良性的病灶，影像检查也未怀疑是恶性，若能用 FNAC 进一步加以确认，则可让病患及医师更加安心。

根据文献， CNB 应用于可触摸到之乳房病灶，其敏感度接近 100% ，专一性也高于 98% ，取到的组织通常都足够判读；取样错误的情况还是可能发生，但可用超声导引取样加以避免。因为 CNB 的确诊率高，所能获得肿瘤生物特性的资料足够，近年来逐渐成为优先选择的取样方法。

三、触摸不到的乳房病灶  ：

对于触摸不到的乳房病灶，细针定位外科切片手术  曾是标准的选择  。成功的细针定位手术必须放射线科、外科与病理科医师的密切合作；先要放射线科医师在乳房摄影导引下正确的定位，有时也可在超声导引下做定位，再由外科医师选择适当的伤口，做适当的切除。通常要将病灶尽量完全切除，但因大多数的病例最后都被证实为良性，所以也不应切掉太多组织，以免影响美观。手术后的并发症平均为 5.97% ，包括血肿、脓疡、伤口裂开等。文献上报告的失误率  差异很大，从小于 1% 到 17% 都有，平均为 2.8% 。一般认为例行将切下来的标本送去做 X- 光摄影  ，可以降低失误率；但是也有学者认为，标本摄影本身的正确率只有 89% ，所以主张倒不如三个月后追踪乳房摄影较有助益。如果有做标本摄影，片子也应该给病理科医师看；如果是钙化的病灶，则病理科医师一定要在显微镜下看到钙化的部位；如此才能提高确诊率。根据文献统计，细针定位切片手术标本的边缘阳性率  为 6 ～ 83% ，远高于 CNB 证实恶性后再做广泛切除  的边缘阳性率  ；所以打算做乳房保存手术的病患，不应优先选择细针定位切片手术，以免将来还须再次手术的风险。

影像导引 FNAC 的敏感度为 68 ～ 93% ，专一性为 88 ～ 100% ，不适当取样之比率则有 2 ～ 36% ，所以不适用于高度怀疑恶性的病灶。但有文献指出，影像导引 FNAC 如果应用于 BI-RADS 分类较低怀疑度  的病灶，则可省掉许多不必要的细针定位切片手术。

根据文献，影像导引 CNB 所得的诊断与其后定位切片手术所得的诊断，有高达 97% 的吻合率。其伪阴性率只有 3 ～ 5% ，失误率  约 1% ，相当值得优先采用。但是影像导引 CNB 诊断为 DCIS 的病例，有 20% 最后被证实有侵犯性病灶。做过 CNB 的病灶，将来病理上要测量肿瘤大小，较不易准确。某些特殊病患或特殊位置的病灶，较不适合采用影像导引 CNB ，如过于紧张的病人、乳房太小的病人、太靠近腋下的病灶、太表浅的病灶等。

如何选择﹖

以目前的趋势，不论是可触摸到的病灶还是触摸不到的病灶，常以 CNB 为第一选择；特别是针对将来可能考虑做乳房保存手术的病患，更应如此。根据美国的统计资料显示， CNB 与切片手术个案数比率，已从数年前的 1 ： 1 提高到近年来的 2 ： 1 。

但是对于认为良性的可触摸到病灶，或是低度怀疑的触摸不到病灶，则应优先考虑 FNAC 。如果病人患有出血倾向，也应先采用 FNAC 。当然，如果病人拒绝做 CNB 或切片手术，而临床上仍认为有取样之必要时，只好先做 FNAC 。

当 FNAC 或 CNB 无法得到结论，而临床上仍怀疑恶性时，则可用切片手术来确认或排除恶性。有时也可依病人的偏好、要求而采用切片手术，特别是如果将来不考虑做乳房保存手术时。

针径播种  之问题

不论是采用 FNAC 还是 CNB ，针径播种一直是个被关切的问题；也就是担心将来癌细胞再发于当初取样时针头经过的路径上。事实上综合文献上的资料统计，针径播种的机率不会超过 0.01% ；若使用 FNAC ，针径播种的机率更低。即使真有癌细胞残留在针径上，做全乳房切除时可以将之一并切除；即使是做乳房保存手术，也可稍微加大伤口，而将针径一并切除；若担心影响美观而未切除针径，万一残存在针径上的癌细胞，也可能靠放射线治疗将之根除。总之，针径播种应不算是问题。

将来可能之发展

为了更进一步提高 CNB 的确诊率，且从取样的标本得到更多的资料，以供治疗前的参考，近年来有人用 11 号针头配合自动抽吸系统来取样，也就是所谓的麦玛通  系统。甚至还有人用 8 号针头，尝试将整个病灶取出。其实麦玛通只能算是改良型的 CNB ，它是否优于传统的 CNB ，是否真能确实将整个病灶完全取出，是否合乎经济效益，这些问题都需要进一步的研究来加以厘清。