乳腺癌分期与术式选择

     乳腺癌是严重影响女性寿命和生活质量的一种疾病，发病率有逐年增长的趋势。1975年全世界新发乳腺癌约514000例，到2010年美国预期新发病例209060例，死亡40230例。国内乳腺癌的发病率近年来也迅速升高，因此乳腺癌的防治有极为重要的意义。乳腺癌的外科治疗占据了及其重要的地位，下面对不同分期乳腺癌的术式选择进行综述。山东省肿瘤防治研究院乳腺病中心孙晓

　　乳腺癌根治术、扩大根治术和改良根治术

　　    1894年，Halsted首先进行了乳腺癌根治术，即切除乳房、胸大肌、胸小肌及清扫腋窝淋巴结。据Halsted报道，乳腺癌根治术后3年的局部复发率为3%，尽管当时尚缺乏辅助治疗，5年总生存率仍达到40%，是未接受手术者的2倍。Halsted的理论认为，肿瘤细胞有规律的自乳腺向淋巴结转移，因此，乳腺癌根治术作为当时乳腺癌外科治疗的首选，其主导地位维持了75年，乳腺外科也进入了一个最大的可耐受的治疗阶段。后来，尽管乳腺癌辅助治疗的研究不断进行，手术治疗还是向扩大化的趋势继续前进。1952年Carey和Kirlin首先报道了乳腺癌扩大根治术，即在根治术的基础上再进行内乳淋巴结清除。

　　    Fisher理论的产生对乳腺外科的发展产生了决定性的意义，Fisher认为，乳腺癌是一种全身性疾病，肿瘤细胞的转移不是有序的，血流播散在肿瘤转移过程中起了非常重要的作用，局部区域治疗的变化对生存率的影响较小。1963年，Auchincloss在根治术的基础上，保留了胸大肌和胸小肌，这便是沿用至今的乳腺癌改良根治术。

     切除胸大肌、胸小肌的根治术对患者生活质量的影响较大，手术范围的扩大并没有显著改善患者的生存，同时胸肌的切除影响了患者后期的乳房重建，因此，目前乳腺癌根治术的应用仅限于肿瘤侵犯胸肌的、局部肿瘤分期较晚的乳腺癌癌者。但这些患者中，部分患者术前可以通过新辅助化疗进行肿瘤降期，随后进行改良根治术，同样可以保证较高的生存率。对于胸肌侵犯范围较小的患者，可以仅切除受累的肌束，术后追加胸壁放疗来替代根治术。

     内乳淋巴结是最常见的乳腺癌腋窝以外淋巴结引流部位，但内乳淋巴结复发较为少见，绝大多数学者不推荐将内乳淋巴结清除或放疗作为常规治疗。Veronesi报道接受与未接受内乳淋巴结清除的乳腺癌患者的总生存率无统计学差异。Romestaing报道，接受与未接受内乳淋巴结放疗的患者的总生存率无统计学差异。因此，包括内乳区淋巴结清除的扩大根治术的应用范围更加有限。

     改良根治术主要适用于绝大多数肿瘤未累及胸肌的乳腺癌患者。由于该术式易于掌握，对患者的创伤尚在可接受范围内，加之符合中国国情，是目前国内比较流行的术式。但改良根治术在国外已经不符合乳腺外科的发展方向，逐渐被保乳手术及腋窝前哨淋巴结活检术替代。

　　保乳手术

     随着钼靶摄片广泛应用于乳腺癌的筛查，越来越多的早期乳腺癌被发现，加之Fisher理论以及放疗技术的发展，为乳腺癌的保乳治疗提供了客观基础。NSABP B-06研究证实，接受保乳治疗和乳房切除术的患者的长期生存率相似。作为保乳治疗的重要组成部分，保乳手术已成为乳腺癌外科治疗的规范术式。

    保乳治疗一般适合临床I、II期患者中肿瘤最大直径不超过3cm的乳腺癌患者，同时乳房需有适当体积，术后能够保持外观效果。既往接受过患侧乳腺或胸壁放疗者、妊娠患者、乳腺钼靶摄片显示弥散恶性钙化灶者、病变广泛且无法通过单一切口的扩大切除达到切缘阴性者、肿瘤经扩大切除后切缘阳性且再次切除后仍不能保证切缘阴性者、活动性结缔组织病者、肿瘤直径大于5cm者但建议根据肿瘤占乳房的比例来衡量，肿瘤直径3~5cm且有保乳意愿者可采用新辅助化疗，肿瘤缩小后考虑保乳治疗；对肿瘤大于5cm且新辅助化疗后肿瘤缩小至3cm以下者也可慎重考虑、肿瘤位于乳房中央区者是保乳手术的禁忌。已有研究结果显示，35岁以下的年轻患者具有相对高的复发和再发乳腺癌风险，因此在选择保乳手术时，医生应向患者充分交待可能存在的风险。

    保乳手术的切缘至关重要。大部分北美放疗医生认为切缘阴性即可肿瘤未超过切除标本的染色表面，而外科医生和欧洲放疗医生更接受2~5mm的切缘距离。切缘发现浸润性癌成分者, 同侧乳房复发风险增加，应再次接受扩大切除。导管内癌需要更大的切缘距离, 可能反映了导管内癌倾向于间断蔓延。切缘见小叶内癌不是需要再次扩大切除的指征。

     新辅助化疗最重要的优势在于可以使初始肿瘤较大需接受乳房切除术的患者有机会转变为可接受保乳手术。多个随机临床试验显示，新辅助化疗后23%~32%的患者可以接受保乳手术。NSABP B18研究显示，经过4周期新辅助化疗后，36%的患者达到临床完全缓解，接受保乳手术的几率提高8%；经过9年的随访，新辅助化疗后接受保乳手术者的同侧乳房复发率稍高于接受乳房切除术者，但差异无统计学意义。因此，新辅助化疗后的保乳手术也是合理的治疗方式。但乳腺癌患者新辅助化疗后保乳手术的恰当选择标准，是降低同侧乳房复发的关键，普遍认为新辅助后保乳手术也需遵循上述的标准。

　　保留皮肤的乳房切除术、保留乳头乳晕复合体的乳房切除术和乳房重建手术

     由于并非所有乳腺癌患者均可接受保乳手术，在相当长的时间内，大多数不适合保乳治疗的患者不得不接受传统的乳房切除手术。随着肿瘤整形外科技术越来越多地参与到乳腺癌外科治疗中，保留皮肤的乳房切除术SSM和保留乳头乳晕复合体的乳腺切除术NSM应运而生。SSM可以使即刻乳房重建后的美容效果得到极大改善，证据显示，与传统的乳房切除术比较，保留皮肤的乳房切除术不会增加局部区域复发风险。一些研究显示，乳头乳晕复合体受肿瘤侵犯的比例虽然较低，短期随访中仍有少部分患者发生局部复发，但是目前尚缺乏长期随访的数据；同时，保留乳头乳晕复合体后，乳头乳晕复合体坏死的比例较高，乳头感觉、乳房外形自我满意度等生活质量数据缺乏好的研究报告，这一术式应审慎开展，尚需要前瞻性临床研究数据证实其安全性。SSM和NSM的适应证包括广泛DIN 1、2、3级，多灶、多中心性癌，无乳房放疗病史者，NSM的适应证需同时包括临床乳头未受累、乳晕后组织行术中冰冻病理检测阴性者。NSM的禁忌证包括乳晕后肿瘤、距乳头乳晕复合体<1cm的肿瘤、源自乳头乳晕复合体的恶性钙化、乳头乳晕复合体切缘阳性。

     根据重建的时间，乳房重建可以分为Ⅰ期重建和Ⅱ期重建。可以在SSM 和NSM的同时，进行Ⅰ期乳房重建手术。乳房重建的时机选择取决于很多因素，只有充分考虑了两种重建手术的优缺点，以及病人自身的诸多因素，才能确定最佳的时间。根据重建的材料，乳房重建可以分为自体组织重建和假体重建。假体可以放置与在胸大肌下方，也可放置于皮下脂肪组织内。常用的假体包括可以盐水囊假体、硅胶假体和含有硅胶外壳的盐水囊混合型假体。自体组织重建可以选择多种带蒂或游离皮瓣转移至胸壁进行乳房塑型，最常用的自体组织皮瓣包括扩大背阔肌肌皮瓣、带蒂横型腹直肌肌皮瓣TRAM、游离横型腹直肌肌皮瓣F-TRAM、保留肌束的游离TRAMMS-FTRAM、腹壁下血管穿支皮瓣DIEP、臀上动脉穿支皮瓣SGAP等。对于需要接受辅助放疗的患者，外科医生和放疗科医生有必要在术前对患者的乳房重建时机进行充分协调，以平衡了手术、放疗与美容效果。

前哨淋巴结活检术

     作为一项腋窝准确分期的微创活检技术，前哨淋巴结活检术SLNB代表了目前乳腺癌外科治疗的最高发展水平，循证医学I/II级证据证实SLN阴性患者可以免除腋淋巴结清扫术ALND、SLNB可准确确定腋淋巴结状况、SLNB替代ALND并发症显著降低、SLN阴性患者SLNB替代ALND腋窝复发率低。此外，SLNB 放射安全性得到肯定，SLNB操作渐趋规范。

      目前，随着乳腺癌SLNB研究的不断深入，越来越多的SLNB相对禁忌证已逐渐转化为适应证，2009年St. Gallen专家共识会支持除炎性乳腺癌以外的所有临床腋淋巴结阴性乳腺癌作为SLNB的适应证。SLNB是早期浸润性乳腺癌的标准治疗手段，具体适应证见表1。

表1. SLNB适应证

　　注：1.乳腺淋巴系统的解剖学研究和多中心临床研究结果支持多中心乳腺癌患者接受SLNB。

　　2.高危患者在行预防性乳腺切除时，可以考虑接受SLNB。

　　3.部分研究在先前进行过保乳和腋窝手术后同侧乳房复发的患者中进行SLNB取得了成功，但在其作为常规应用前还需要更多循证证据的支持。

　　4.导管内癌患者接受乳房切除术或保乳手术范围可能影响到随后的SLNB时推荐进行SLNB。

　　5.临床查体和影像学检查可疑的腋淋巴结可以通过超声引导下的细针穿刺或空芯针活检进行评估，细胞学或病理组织学阴性患者仍可进入SLNB流程。

　　6.有SLNB和新辅助化疗适应证的患者推荐新辅助化疗前行SLNB，新辅助化疗后腋窝的标准处理方法是ALND，2008年美国NCI召开的乳腺癌新辅助化疗后局部区域治疗会议的结论认为，临床N₀乳腺癌患者在新辅助化疗前后都可以接受SLNB。

      乳腺癌SLNB的示踪剂包括蓝染料和核素标记物，首选推荐联合使用蓝染料和核素示踪剂，以提高SLNB成功率，降低假阴性率。经过严格的学习曲线和熟练操作后，可以单用蓝染料或核素示踪剂。对于蓝染料，国外较多使用专利蓝和异硫蓝，国内较多使用亚甲蓝，上述蓝染料示踪剂具有相似的成功率和假阴性率。推荐使用^99mTc标记的硫胶体作为核素示踪剂，要求煮沸5~10 min，标记率>90%，标记核素强度0.5~1.0 mCi/0.5~2.0 mL。是否采用220 nm滤网过滤标记的硫胶体并不影响SLNB的成功率和假阴性率。核素示踪剂对患者及医务人员均是安全的，不需要特别防护。蓝染料和核素示踪剂注射于肿瘤表面的皮内或皮下、乳晕区皮内或皮下、原发肿瘤周围的乳腺实质内均有相似的成功率和假阴性率。乳腺癌SLNB术前可行淋巴显像，有助于确定腋窝以外的SLN，但术前淋巴显像对于腋窝SLN的完全检出并非必须。

     染料法要求检出所有蓝染淋巴管进入的第一个蓝染淋巴结，仔细检出所有蓝染的淋巴管是降低假阴性率的关键。核素法SLN的阈值是超过淋巴结最高计数10%的所有淋巴结，术中γ探测仪探头要缓慢移动，有序检测，贴近计数。应用蓝染料和核素法检出SLN后应对腋窝区进行触诊，触诊发现的肿大质硬淋巴结也应作为SLN单独送检。

     综上所述，进入21世纪以来，乳腺癌外科治疗理念发生了重大的变化，从最大的可耐受的治疗转变为最小的有效的治疗。随着保乳手术和前哨淋巴结活检术的产生和发展，选择合适的患者个体化的进行微创治疗成为乳腺癌外科治疗的发展方向。