患者提问：疾病:左侧乳腺癌
所就诊医院科室:山大一院 山大一院外三

内容:

检查及化验：

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治疗情况：今年四月第一复查没有进行.现情况良好,吃橼酸他莫昔芬片两月,无任何反应.老人去年9月底已做手术,进行四次化疗结束,因查有重度骨质疏松,吃橼酸他莫做左乳全切和淋吧全扫渭南市中心医院肿瘤科张永辉

老人70岁，一直身体良好,现在手术，化疗后的恢复和未患病时基本一样,无任何不适,和不良反应.化疗时头发有点脱,但没有脱光,现已长出,休重增加1斤.马上要到太原复查,前一月在本市做血,尿,肝,肾,抽血化验和双侧乳腺,妇科B超检查,肺片自查均正常。但没做CT和肿瘤标志物等检查.因马上要到太原进行一年三次,首次复查

病史：

老人现在和做手术前基本一样,术前后,无任何内外科疾病,术后各方面条件都可以,饮食,锻炼,复查，老人都行.

想得到怎样的帮助：

主要想问您:老十年以上机会有多大?当然不是让您保证,只是按病情估一下.十年以上机会有多大.跪谢您!大病历已上传

跪求您了!

　　渭南市中心医院肿瘤科张永辉回复：

　　老人能有您这样的儿子真是幸福，您的执着和精益求精的精神值得学习！

　　 老人术后分期比较早，复发风险也顶多是中度吧。

　　 治疗选择内分泌治疗很合理，也是必须要用的全身治疗。

　　 我亦觉得第四个方案是不错的。

　　 10年存活率如果排除其他疾病因素，应该可达80%以上。

　　患者提问：
跪谢您,张大夫,老人是当地有名教师,家庭遗传基因好，老人父母，姐妹，都在85岁以上.而且老人心态相当好.在次谢谢您!

　　渭南市中心医院肿瘤科张永辉回复：

　　言重了，不用谢

　　患者提问：
世间良医,百忙之中,除了医疗咨询,还给未见面患者以心理上宽慰,有时间一定拜访！再次感谢!献上一篮美丽的鲜花，里面蕴含我对您的所有祝福，愿您的心情如鲜花般灿烂！

　　渭南市中心医院肿瘤科张永辉回复：
很感谢！能给患者及家属解决躯体疾病是作为一名医生的天职；若能让病人及家属正确面对肿瘤更是我们的责任！

　　患者提问：
老人查有重度骨质疏松,对侧用力能挤出一点白色乳液,医生说没事,吃橼酸他莫昔芬片,不知是否是为了防止对侧白色乳液,老人同时用钙尔奇D,由于以上原因,医生将第三代芳化梅制剂和药品换成他莫昔芬片,但我担心它的副作用,继续服用,还是有好的其它方案,麻烦您!

　　渭南市中心医院肿瘤科张永辉回复：

　　     绝经后患者内分泌治疗首选芳香化酶抑制剂。比如来曲唑、依西美坦。但是如果确实有骨痛、骨质疏松严重，不能缓解的时候，选用他莫昔芬也行。但如果补钙、应用防治骨破坏的药物比如唑来膦酸，骨相关病情稳定的话，还是建议选择第三代芳香化酶抑制剂。

　　患者提问：
老人腿脚灵活,从没有骨痛和骨相关病情,只是在北京大医院查有重度骨质疏松,不知第三代芳香化酶抑制剂钙流失严重不?唑来膦酸是输入,还是口？,他莫昔芬片对子宫和肺栓塞有多大风险?您有个整体方案吗 ？

　　渭南市中心医院肿瘤科张永辉回复：
长期用多少会有，但只要及时补充钙剂，注意饮食调整，大部分人都问题不大的。当然，医学上一个很重要的 观点就是观察，同样的治疗，副作用在每个人身上都不一样。有时候你越后怕一些东西，越影响治疗的规范性，甚至影响医生的判断。所以我的建议很明确1、选择你们当地制定的第四个治疗方案；2、到当地专业肿瘤科室定期复查、观察不良反应并及时处理。相信你能作出正确决断！

　　患者提问：
张大夫麻烦您了,我上几次在您这得到了满意答复,您看了老人的大病历和您的分析,是非常合理的.我以前也在好大夫网站上,咨询过北京各大医院大夫,他们看了老人大病历后,和您的分析一样,都估老人十年存活率在80%以上.我不懂医,10月分老人到了一年复查期,老人去年术后做了骨扫描,结果完全正常.半年复查正常,,现在情况良好,骑车上街,和正常人一样,恢复良好,无任何不适,最近10月份一年复查,需查骨扫描,我上百度网,查询一下关于乳腺癌骨转移,,好多网站上讲,乳腺癌骨转移机率相当大,1至3年或3至5年,乳腺癌骨转移占65%.我看后,非常紧张,老人是什么情况,有多大风险,麻烦您看老人大病历,和以前我发给您的信息,老人在这方面考虑有多大,您能详细告知我吧?快到到了复查月份,我非常紧张,麻烦您了.

　　渭南市中心医院肿瘤科张永辉回复：

　　乳腺癌晚期骨转移发生率很高，这是晚期病人骨转移发生的数据，但是老人是早期，早期乳腺癌发生骨转移概率很低，在治疗指南上，早期乳腺癌术前都是可以不查骨扫描的。结合老人既往的资料，骨转移的发生率会很低的，无明显高危因素。再者内分泌治疗也是预防骨转移的重要手段，坚持治疗。多虑了。

　　患者提问：
张大夫您好：老人在北京做一年复查回来，正如您所说：根本没有必要做骨扫描，所有项目正常，只有做未切除右乳钼靶和２０１２年相比有点变化，但彩超正常，，情况如下：.老人做右乳钼靶分了BI-RADS 3类,做B超一级．麻烦您在百忙中，从您的电脑中调出老人２０１２年９月１７曰和２０１３年１０月２２曰两个右乳钼靶Ｘ影像报告对比一下，我想听一下您的现在看法,是不是老人右乳比2012年有加重迹象?,我的资料已上传．小于等于2.0CM,老人最宽处正好是2.1CM,比术前穿剌扣一分,但我个人觉的是正好赶上标准,其实2.0CM和2.1CM的大小,并无多大差异，扣一分也无妨.2.老人大病历描述:老人肿瘤是散在低-中级别的导管内癌,扣一分,这我个人觉的扣一分,是应该的;张大夫我不明白,老人的肿瘤是散在低-中级别导管内癌,这句话,是不是说明老人的乳癌分化程度是中低度的?问题严重在这句话中吗？我的上述理解有点道理没有.请您能告诉我答案吗？老人转移灶为6MM,算什么情况?另外重度骨质疏松,除了对换用药物有影响外,对复发有影响吗？烦您在百忙中回复

　　渭南市中心医院肿瘤科张永辉回复：

　　1、您的综合分析有一定道理，看来给老人看病下了不少精力；

　　2、低-中级别的导管内癌是比高级别的恶性度低，往往好多浸润性导管癌有导管内癌成分，他是反应肿瘤由原位癌到浸润性癌的一个过程；浸润性癌成分相对少，导管内癌多，是个好事情！

　　3、转移的前哨淋巴结大小往往是判断是否行ALND的一个标准，6mm的转移前哨淋巴结考虑宏转移。国内建议行腋窝淋巴结清扫，但国际上尚有争论，也有不清扫的。

　　4、骨折疏松和癌是否发生转移关系不大

　　患者提问：
张大夫您好：2014年1月21曰，在我市医院老人做妇科彩超和肝，胆，胰，脾，双肾，双侧乳腺及双侧腋窝淋巴彩超，距离上次复查三个月，本次全面复查应在2014年4月21曰情况如下。 1.老人服用他莫昔芬片一年多，子宫内膜厚度增为7MM7毫米，原来为4毫米，不知需要如何处理？ 2.三个月前，在北京复查右侧乳腺彩超为：BI-RADS一级；乳钼靶分了BI-RADS 3类，有可疑结节2毫米。三月后，本次彩超显示：结节为2毫米，我们市医院彩超不分级，医生口头讲，良性结节，3级以下包括三级。其它一切彩超项目正常肝，胆，胰，脾，双肾，双侧乳腺及双侧腋窝淋巴。不知老人和三个月前对比，有加重和复发的趋向没有。上次复查资料上传。 3.网上有资料显示，乳腺癌3年和5年时1到3年易复发，是血液循环和血行关键周期，易复发，不知是否有此说法，早期乳腺癌在此时间有多大复发可能。4.老人是重度骨质疏松，半年输一次唑来膦酸，平时每天服用两片钙尔奇D，但上次复查2013年10月21曰医生仍不能换用第三代芳香化酶抑制剂药，服用他莫昔芬片和新药物相比，对防止早期乳腺癌复发相差有多大，您能用百分比来表示一下吗？5.老人转移部位是前哨淋吧1个，转移灶最大径为6毫米，比如和淋吧已转移到腋窝的患者有多大区别?能提高存活率有多少？老人肿瘤最宽处正好是2.1*1.2*1.6CM，定了个IIB期，向老人这种正好肿瘤的大小和转移部位，正好赶上分期的标准界线，严格讲定IIB期T1N1M0，实质能认为是I期和II期一期和二期的中间程度吗？国家标准：肿瘤小于等于2.0CM正好2.1CM；淋吧已转移到腋窝为N1，正好是前哨淋吧1个；老人情况能这样理解为一期和二期的中间程度吗？问的有点啰嗦。我们全家给张大夫拜个早年，祝张大夫，心想事成，事业更上一层楼！

　　患者提问：
1.三个月前复查，乳腺彩超未告有2毫米结节，只报告腺体厚度0.5，不知是否未报，麻您看一下彩超报告图像和钼钯显示，钼钯有结节，三个月后，市里做彩超有2毫米结节，不知是否是三个月前钼钯所看到的结节？2.网站上说法:通常术后2至3年是复发转移的高峰,25%—30%的早期乳腺癌患者在治疗后会发生转移复发.是这么一回事吗？3.早期乳腺癌患者血行播散可能有多大，向老人这种情况，麻您看大病历，根据您的临床经验，这种可能有多大？机率有多大？4.老人的这两种方式有多大机率1、局部扩展  2.淋巴道播散具体不太了解这两种方式  资料已上传

　　患者提问：
张大夫打扰你了：老人最近20多天了，脚后根有点疼具体位置：脚掌心的最后部，老人反映，走路多了疼，休息一晚上，第二天缓解，症状和老年性脚后根疼也一样，用手按，有点压痛，老人前三个月到北京复查时，医生没有做骨扫描，应该是没必要吧，早以前术后做过一次。我想问：脚后根有点疼具体位置：脚掌心的最后部，应该是脚心后部的脚部的根骨，应该与骨转移没有联系吧？

　　患者提问：
有新资料上传

　　渭南市中心医院肿瘤科张永辉回复：

　　你好，看到您的问题

　　1、应用他莫昔芬最怕的是子宫内膜癌发生，但发生率甚低，现在的情况继续观察，暂无特殊处理。注意有无阴道出血，必要时妇科检查。

　　2、右乳改变无明显变化；

　　3、早期乳腺癌5年复发率根治术不足5%。

　　4、目前观点虽显示了芳香化酶抑制剂在内分泌治疗方面的优势，但对于老人术后复发风险低-中，加之重度骨质疏松，个体化用药考虑，三苯氧胺也是可行的，在国外您母亲的情况也考虑三苯氧胺。两者相比较对你目前来说，复发风险略有差异，8年的复发风险比约0.9.总生存差异更小。

　　5、IIA还是IIB，对你目前的区别在于腋窝淋巴结，不在于2.0还是2.1，当然测量可能有误差。对于1-3个腋窝淋巴结转移，和4个及以上是有区别的，危险级别1-3个还是相对低些。

　　6、B超能看到2mm的？我想这个做B超的很厉害了。。。。

　　7、2至3年是复发转移的高峰,25%—30%的早期乳腺癌患者在治疗后会发生转移复发.是这么一回事吗？这一说法目前不全对。早期乳腺癌2-3年复发转移很低，没有那么高。对早期乳腺癌，那么高的复发转移大多在10年以后。

　　8、局部复发以及淋巴、血行播散就是上面说的复发转移。

　　9、足部不适可能和骨质疏松有关，动态观察。

　　患者提问：
感谢您耐心回答：送上小礼物，祝您事业一帆风顺。 1.老人只是前哨淋吧转移一个的情况,转移灶最大径为6mm老人腋窝淋巴结完全没有转移。如果相比较有腋窝淋巴结转移的病人，危险程度降低多少？生存期提高大概多少年？就是想问转移到前哨淋巴结和腋窝淋巴结之间生存期的差别？ 2.假如早期乳腺癌对侧乳腺发生转移或原发情况，在北京及时的，最早时间内发现，并及时治疗处理，会多大程度影响老人生存寿命？

　　渭南市中心医院肿瘤科张永辉回复：

　　你好，前哨淋巴结活检目前对于临床不能触及，但是做前哨淋巴结活检2个转移内的患者，甚至不用进行腋窝淋巴结清扫，所以和有明确腋窝转移的患者，前哨即便有2个转移，危险性也较小。乳腺癌术后复发转移风险和肿瘤分化、是否脉管侵犯、HER-2表达等多因素有关，有数据显示腋窝淋巴结转移阴性的患者比腋窝淋巴结转移1-3个的患者5年及10年生存率大概提高10%。

　　   乳腺癌转移到对侧的几率非常少见，往往是Ⅲ期以后的患者。早期乳腺癌对侧发生乳腺癌往往是第二原发可能，风险较对侧转移要小得多。

　　患者提问：
张大夫：老人４月份去北京复查，最近听几个患癌朋友讲他们患的是其它癌，人家除了正规的治疗和复查外，还有其它好的辅助治疗药物。比如：有的病人打提高免疫力的针：胸腺五肽和胸腺法新两种药。麻烦您看一下老人的大病历，加上老人现在是重度骨质疏松。１.老人现在是按照北京大医院正规复查外，每天服用两片他莫昔芬片和两片钙尔奇Ｄ和半年一次骨改良药天睛依泰唑来膦酸，治疗一年半。是不是现在有更先进和贵重的辅助治疗药物。比如打提高免疫力的针：胸腺五肽和胸腺法新两种药等。老人医保和条件还是允许的。老人到现在体质相当好，从来不感冒，和术前基本一样。北京复查三次也正常。不知老人在治疗药物上需要打提高免疫力的针：胸腺五肽和胸腺法新吗？２.象老人这种情况，除了上述治疗外，还有需用其它国内外比较先进和贵重的辅助治疗药物吗？如有的话，请您提供具体药物名称和方案。３.还有网上讲的药物，您看就是否能用。　双菇口服液，养血固本胶囊，斑蝥胶囊，抗乳腺癌免疫力的小针抗氧核糖核酸4.北京医生为生为什么不让用赫赛汀？　HER2过度表达时才用吗？老人HER24B5+.1个加号是正常的吧？                          我只是听说，着急，望见谅。

　　患者提问：
张大夫，根据老人上回复查钼靶和彩超结果，右侧2亳米结节，发展为第二原发可能有多大？第二原发癌对10年生存率影响有多大？    4月份复查，紧张，麻烦张大夫

　　渭南市中心医院肿瘤科张永辉回复：

　　没必要用其它药物，包括曲妥珠单抗。

　　2mm结节动态观察即可，风险很小。

　　第二原发按照重的一侧分期，乳腺癌本身就是全身性疾病。比如小叶癌很多就是双侧但是预后很好。

　　患者提问：
张大夫您好：打扰您了，2014年4月份老人复查结束。复查资料上传。另附出院诊断证明。1.北京大夫讲，老人半年复查没必要做钼钯，10月份一年做一次，对身体有辐射做一次就行，上次复查2013年10月份，右侧乳腺彩超为一级，钼钯为三类，北京大夫结论，和您一样，没多大事，本次和上次复查彩超都为一级，是不是就基本排除右侧乳腺为三类情况，应为良性。2.老人复查仍为重度骨质疏松，烦您看骨密度报告，老人二年后2014年10月份，为术后二年，换用他莫昔芬片为芳化苺制剂可能性有多大？北京大夫二年后有换药想法。每半年复查时，在北京输骨改良药一次老人脚后根疼，正如您讲，可能是由骨质疏松造成的。有治疗方法吧？3.老人以前经常生气，患乳腺肿瘤，很可能是气滞於血，长期造成。这种情况，目前，老人是不是不能生一点气？现在偶尔生气，是造成以后复发主要原因吗？

　　患者提问：
有新资料上传

　　渭南市中心医院肿瘤科张永辉回复：
1.术后乳房钼靶摄片12月1次是常规做法，是很正确的。同时要坚持至少每月1次的乳房自我检查。4到6个月一次体格检查及病史检查。还有妇科，骨科等问题。按照就诊医院指南进行即可。2，绝经后现在的观点并不是非AI不可，5到10年的TAM对于中低危的受体阳性乳腺癌不比用AI差。用哪种药还要个体化选择。结合老人情况，骨痛不能很好控制就不要换药。如果坚持AI发生骨折，对老人的影响将是很大的。3，骨质疏松质量要从饮食，日常生活，药物治疗各个方面处理，具体建议到骨科就诊。4，情绪对肿瘤的发生影响尚不确切，我的建议，不要过分在意，有时老人发下脾气没什么！希望能帮到你

　　患者提问：
张大夫麻烦您了：1.老人每半年定期到北京原手术医院复查，比较正规。从2012年9月左乳行全切术后，一直到现在，复查所有指标都正常。只是2013年10月份北京复查时，右乳彩超为一级，钼钯为三类钼钯片上传，麻您打开分析一下，今年2014年4月底，刚回来，大夫坚持不让做钼钯，说没必要，做右侧乳腺彩超，没事，一级。资料您已看。我还是想问，两次彩超2013年10月份彩超和2014年4月份彩超结果一致，为一级，正常结果为一级，是否基本可排除了右侧乳腺做钼钯结节影情况。我想听一下您的看法？2.老人其它一切项目复查正常，只有重度骨质疏松，脚后根，也是近几个月才发现，走路多了，才有点痛，平时也不痛。老人也没有其它任何疾病，老人72岁，体质相当好，生活习惯和饮食良好。不知十年生存期有多大。3，中低危的导管内癌和低—中级别的导管内癌有多大区别？对老人的生存期有多大影响？老人属哪一种？   由于我长期处于紧张，问的啰嗦，望见谅。

　　渭南市中心医院肿瘤科张永辉回复：
1，2问题之前回答过了，你也不要纠结了，都是很不错的。3，你说的两种老人都不是，老人是浸润性癌，你说的属非浸润性的。4，紧张是没有必要的，对你和病人只能是负面影响