手术切除是乳腺癌治疗历史中出现最早的治疗方法，也是目前应用最广泛的治疗方法。乳腺癌根治术有近120年的历史，近30年来乳腺癌的手术方式得到了极大的改善，乳腺癌保乳术、保留腋窝的手术、肿瘤整形手术等新方法新技术逐渐开展。但治疗乳腺癌是只要切了就可以吗？还需要做其他的治疗吗？医科院肿瘤医院乳腺外科吴铁成

这要从人类对乳腺癌的认识说起。乳腺癌根治的概念来自德国病理学家Rudolf Virchow 对死后的乳腺癌患者的解剖观察，他认为乳腺癌开始时可能属于局部病变，然后沿筋膜平面和淋巴管道播散，通过外科就能够治愈。Virchow的理论对美国外科医生William Halsted产生了巨大的影响。Halsted在19世纪末在德国游历，返回美国后不久，创立了乳腺癌手术的奠基式方法-- radical mastectomy，也就是“乳腺癌根治术”，这个手术对包含肿瘤的乳腺、乳腺下方的胸大肌、同侧腋窝组织整块切除，完全符合Virchow假设的框架。经过几代外科医生的探索和研究自20世纪80年代以来，根治术已越来越少使用，现基本上已为改良根治术所取代。Halsted认为，乳腺癌是一种局部进展的疾病，转移是以乳腺原发肿瘤为中心的、连续的传播过程，乳腺的切除范围应该影响术后的生存。然而，在最近30年间，6个大规模多中心的前瞻性随机临床试验的结果证实，患者在接受保留乳房的手术术后局部复发风险增加、但是乳腺切除的范围不影响生存。这个结论和Halsted的假说相互矛盾。这些试验的结果使得多数学者相信：乳腺癌诊断时就属于全身性疾病！

其实乳腺癌是全身疾病的观念并不新。古希腊著名的医学家Galen早就指出，乳腺癌是一种全身性疾病，乳腺肿瘤是“黑胆汁凝固”造成的。虽然我们目前对乳腺癌的认识回到了和2000多年前Galen主张的“乳腺癌是一种全身性疾病”的历史原点，但是丝毫不影响手术切除作为早期乳腺癌治疗的最关键的手段，是早期乳腺癌患者长期生存的基石。

乳腺癌诊断时就属于全身疾病，对乳腺癌的治疗方式产生了极大的影响。首先，淋巴结转移是患者身体对乳腺癌的一种反应，它不是病情进一步恶化的根源，而只是说明此时肿瘤出现远处转移的风险增加。因此，区域淋巴结并不能阻断癌细胞的全身播散；相对而言肿瘤的血液供应对肿瘤扩散意义更加重大。其次，可切除的乳腺癌是全身疾病意味着，即使是早期乳腺癌，依靠手术切除一种方式只能消灭乳腺局部的病灶、无法消灭不在切除范围内的癌瘤。因此对可切除的乳腺癌患者，全球的科学家目前主张在手术治疗后采用包括化疗、放疗、内分泌药物、靶向治疗等多种手段作为辅助治疗的方法，尽可能多的消灭已经播散到全身且无法手术切除的癌细胞。用一个术语来概括，就是“多学科综合治疗”。当然，即使我们现在有那么多手段，也不可能消灭患者体内的所有癌细胞，仍然有一些患者治疗后复发转移。但是，通过这些手段的应用，我们已经能够将早期乳腺癌的术后10年的复发风险，降低到30%以内！

仅就外科治疗来讲，近几年的趋势是，越来越强调改善乳腺癌患者的术后生存质量。目前的较为成熟的外科目标包括患肢功能的保留和乳腺外观的保持。研究发现，部分没有腋窝淋巴结转移的患者进行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫相比，前者能够更好地保留患者功能、肿瘤控制效果不亚于淋巴结清扫，因此保留腋窝特别受那些术后还要进行劳动的女性的欢迎。为了保留乳腺外形、避免切除乳腺给患者带来的心理等各方面的问题，肿瘤整形也被越来越多的人认为是乳腺癌治疗的重要内容。肿瘤整形乳腺重建能够减轻乳腺切除带来的精神创伤。目前有许多种乳腺重建的方法，如使用扩张器、植入物、组织皮瓣等。一些杰出的整形外科医生也对乳腺重建外科产生了浓厚的兴趣，并将之作为整形外科的培训项目。

我们现在仍然可以明确地查证1894年美国著名的外科医生Keen在克利夫兰医学会的声明：“乳腺癌的局部起源目前已毫无疑问。在我职业生涯的早期，乳腺癌是局部起源还是全身病变一直存在争议，此后也有人说，乳腺手术后不会有好的效果。但是有关局部起源的问题对我们来说已经不再疑惑了，这个问题已经解决了、这个观点赢了，必须用这个观点教育妇女，这会给他们带来希望”。虽然100年后“乳腺癌是全身性疾病”占据了乳腺癌治疗的主流，但是这绝不是乳腺癌治疗的终点、而是乳腺癌治疗的新起点!

本文共讲述了3个内容。第1个内容，介绍了乳腺癌根治术的来由。乳腺癌手术根治的观点，一度在乳腺癌的治疗历史上占据了绝对上风，目前也有部分医师和患者坚持这个观点，认为在一定的条件下乳腺癌属于局部病变、手术根治后一了百了。第2个内容，介绍了乳腺癌多学科综合的观点。1980年后的乳腺癌治疗的发展历史，就是临床试验证明乳腺癌是全身疾病，手术切除不能消灭体内所有的癌细胞，手术需要联合内分泌治疗、放疗、化疗、生物治疗等多个学科的一起努力、争取更好地延长患者生命的过程。第3个内容，乳腺癌的治疗不只是包括医师关心的肿瘤治疗有关的内容，还应该包括患者多方面、多层次的需求，比如保乳的问题、劳动能力的问题、生育的问题、社会活动的问题等等。乳腺癌的最佳治疗方案，就是根据患者的实际情况，医师和患者共同参与选择出的、易被患者接受的、兼顾疗效美观和功能的治疗方法。乳腺癌治疗绝非一切了之！