肾衰问题ABC

2018-12-17 13:34| 发布者: 天下第十三| 查看: 750| 评论: 0

摘要: 什么是慢性肾衰竭？慢性肾衰竭(CRF)是各种慢性肾脏病进展的最后结局，此时肾脏结构被破坏（肾小球硬化、肾间质纤维化、肾小管萎缩等），肾脏排泄功能（排泄代谢废物及水分）及内分泌功能（生成促红细胞生成素及1,25 ...

什么是慢性肾衰竭？

慢性肾衰竭(CRF)是各种慢性肾脏病进展的最后结局，此时肾脏结构被破坏（肾小球硬化、肾间质纤维化、肾小管萎缩等），肾脏排泄功能（排泄代谢废物及水分）及内分泌功能（生成促红细胞生成素及1,25二羟维生素D3等）严重受损，从而导致体内尿毒症毒素潴留，机体内环境平衡紊乱和多器官系统损害，严重时可威胁生命。

我国如何对慢性肾功能损害进行分期？

1992年，我国肾病学界根据肾小球滤过率（GFR）及血清肌酐（SCr）水平，将慢性肾功能损害分为如下4期：

1. 肾功能不全代偿期：GFR80～50毫升/分， SCr133～177微摩尔/升（1.5～2.0毫升/分升）。

2. 肾功能不全失代偿期：GFR50～20毫升/分，SCr186～442微摩尔/升（2.1～5.0毫升/分升）。

3. 慢性肾衰竭期：GFR20～10毫升/分，SCr451～707微摩尔/升（5.1～8.0毫升/分升）。

4. 终末肾衰竭期（或称尿毒症期）：GFR＜10毫升/分，SCr＞707微摩尔/升（＞8.0毫升/分升）。

国内不少医疗单位仍在沿用这一肾功能损害分期标准。

慢性肾衰竭临床表现的特点是什么？

慢性肾衰竭患者，由于体内尿毒症毒素蓄积及机体内环境失衡，会造成多器官系统损害，因此临床表现十分复杂。

值得注意的是，它的某一方面症状突出时，患者常会到与此症状相关科室就诊，若该科医师不给患者做尿常规及肾功能化验，就可能误、漏诊。例如，肾性高血压患者常去心血管内科就诊；肾性贫血患者常去血液内科就诊；胃肠道症状重者常去消化内科就诊等。

慢性肾衰竭常有哪些消化道表现？

慢性肾衰竭患者常最先出现消化道症状，如食欲不振、恶心、呕吐、口腔尿味等。另外，重者还常出现消化道粘膜糜烂、溃疡，导致消化道出血，轻者仅大便潜血，重者消化道大出血，威胁生命。

慢性肾衰竭常有哪些心血管系统表现？

慢性肾功能不全患者经常出现高血压，被称为肾性高血压。进入终末肾衰竭期后，其发生率常高达90%以上。与同等水平的原发性高血压相比，肾实质性高血压更易转变成恶性高血压（机率约高一倍），更易发生眼底病变及心、脑血管并发症。而且，肾实质性高血压还能加重肾损害。所以，对其必须非常重视。

另外，慢性肾衰竭患者还很容易出现心脏损害，包括尿毒症心包炎及心肌病。尿毒症心肌病是由综合因素引起，包括尿毒症毒素、代谢性酸中毒、贫血、高血压、营养不良、甲状旁腺功能亢进所致心肌钙化等，出现尿毒症心肌病时患者感觉心悸、气短及胸闷，重时出现心律紊乱、心脏扩大及心力衰竭。

慢性肾衰竭常有哪些内分泌系统表现？

肾脏除为排泄器官外，还是一个内分泌器官。它既是许多内分泌激素（如胰岛素）的降解及排泄场所，又是某些内分泌激素（如促红细胞生成素及1,25二羟维生素D3）的重要生成位点，所以慢性肾功能衰竭时很容易出现内分泌紊乱。另外，慢性肾衰竭时，体内蓄积的尿毒症毒素和代谢产物也能对某些内分泌激素产生抑制或刺激，也加重内分泌紊乱，例如毒素可抑制生长激素活性及性激素生成，磷蓄积能刺激甲状旁腺激素合成及分泌。几乎体内各种内分泌素功能在慢性肾衰竭时都会受损。

慢性肾衰竭常有哪些神经系统表现？

慢性肾衰竭时中枢神经及外周神经均可能出现异常。

●中枢神经表现反应迟钝、表情淡漠、怠倦嗜睡，重时精神错乱、癫痫发作、昏迷；

●外周神经表现为多神经病。两下肢及上肢出现对称性袜子及手套样分布的感觉异常，重时出现“不安褪综合征”（双小腿出现难以形容的不适感、蚁走感、酸痛感等，夜晚加重，活动或步行后减轻）及“烧灼足综合征”（觉双足烧灼）。

慢性肾衰竭常有哪些呼吸系统表现？

慢性肾衰竭患者可能出现尿毒症肺，其形成与尿毒症毒素导致肺泡通透性增高，和机体水钠潴留致使循环容量负荷增加相关。另外，约15%～20%患者还能出现尿毒症胸膜炎。

●尿毒症肺临床出现咳嗽、咯痰、气急、呼吸困难，胸部X片显示肺门两侧对称性蝶形阴影。

●尿毒症胸膜炎单侧或双侧胸腔出现渗出性或血性胸水。

慢性肾衰竭常见哪些代谢异常？

慢性肾衰竭患者的糖、脂肪及蛋白质代谢都会出现异常。

● 糖代谢异常主要与胰岛素代谢及功能异常相关。

● 脂代谢异常可出现Ⅳ型高脂蛋白血症，患者血浆极低密度脂蛋白及甘油三酯明显增高，而低密度脂蛋白及胆固醇变化轻微，正常或轻度增高。

● 蛋白质代谢异常主要表现为负氮平衡（即机体蛋白质合成率小于分解率），出现营养不良（血浆白蛋白水平降低，血中8种必需氨基酸、组氨酸及酪氨酸减少），肌肉萎缩，儿童生长发育停滞。

慢性肾衰竭常见哪些免疫功能改变？

慢性肾衰竭患者普遍存在免疫功能失调，细胞免疫功能及体液免疫功能均低下。由于免疫功能下降及营养不良，患者很易出现感染，包括结核感染。

慢性肾衰竭常见哪些类型骨病？

慢性肾衰竭患者常出现肾性骨病，又称肾性骨营养不良症，包含几个类型，这里仅介绍两个最重要类型：

● 纤维性骨炎，又称囊性纤维骨病。主要由甲状旁腺功能亢进引起。

● 无动力骨病，又称动力缺陷性骨病。主要见于甲状旁腺功能低下时，这与过度使用活性维生素D3（即1,25二羟维生素D3）及钙（如透析液钙浓度过高、或过度服用含钙的磷结合剂）相关，常发生与老年患者及糖尿病患者。

出现肾性骨病时，患者常主诉骨痛，多为全身性痛，以下肢持重骨（腰骶部、髋部及腿）为著，运动或受压时加重。并常伴近端肌无力。骨折常见于无动力骨病，而纤维性骨炎少见。

肾性骨病常需做骨活检病理检查才能准确诊断及分型。

慢性肾衰竭常见哪些皮肤异常？

慢性肾衰竭患者常出现皮肤干燥、瘙痒，并有部分患者褐色素沉着。皮肤瘙痒、尤其全身皮肤瘙痒常使患者十分痛苦，在反复搔抓后还能出现皮肤增厚、角化及苔藓样变。导致皮肤瘙痒的原因欠清，一般认为主要与甲状旁腺功能亢进及其导致的皮肤钙化相关。

慢性肾衰竭患者饮食应注意什么？

为了延缓肾损害进展，减轻患者症状，及减少慢性肾衰竭并发症，患者从出现慢性肾功能不全开始就要实施低蛋白饮食，即每日每公斤体重仅进蛋白质0.6克，其中一半应为高质量蛋白（即富含必需氨基酸的动物蛋白，尤其是蛋及奶）。具体来讲，每日可进主食4两左右，吃鸡蛋1个（不吃含磷高的蛋黄），瘦肉1两，饮牛奶半斤。

在实施低蛋白饮食时，常需配合服用复方a-酮酸制剂（即开同，每日每公斤体重0.12克），以补充慢性肾衰竭时常缺乏的8种必需氨基酸、组氨酸及酪氨酸。

在实施低蛋白饮食时为防止营养不良发生，一定要保证患者足够热量，达到每日每公斤体重125.4～146.3千焦耳（30～35千卡），此热量主要靠糖及脂肪（如植物油）来补充。

当然，患者还需限制食盐（每日3克左右），尤其有水肿或（和）高血压时。

另外，当患者血钾偏高时，还需限制钾含量较高食物（如水果、果汁、蔬菜）。

现在许多医院都开设了营养门诊，具体食谱可争取营养师指导。另外，有条件的患者还可到书店去买一本“食物成分表”书籍来指导自己调配饮食。

慢性肾衰竭患者能吃豆类食品吗？

豆类食品（黄豆、青豆、黑豆、绿豆等）及某些硬果类食品（花生、西瓜子、南瓜子、葵花子、杏仁等）植物蛋白含量高，植物蛋白与动物蛋白相比，非必需氨基酸所占比例高，而必需氨基酸所占比例低，食用它们不但很难补充慢性肾衰竭患者缺乏的必需氨基酸，而且代谢后将产生更多尿素氮等毒素。

所以，不提倡慢性肾衰竭患者食用上述豆类、硬果类食品及其制品（如豆腐、豆腐干及豆浆等）。不提倡意味着不能像正常人那样食用，但是不等于一点不能食用，口馋了吃一、两小块豆腐，吃几粒花生米，没有什么不行。

如何进行肠道清除尿毒症毒素治疗？

从慢性肾功能不全失代偿起，就应开始肠道清除尿毒症毒素治疗，这包括口服药物及药物灌肠治疗。

1.口服药物治疗

● 吸附剂如氧化淀粉可吸附尿素氮；活性炭粒，可吸附肌酐、尿素氮等。

● 导泻剂如大黄制剂。

2.药物保留灌肠治疗

药物保留灌肠治疗，又称结肠透析，常用中药生大黄、锻牡蛎及蒲公英煎剂进行灌肠治疗。

上述方法在患者尚未达到透析指证时，确能在一定程度上清除体内尿毒症毒素；但是其清除毒素能力有限，当患者达到透析指征时，仍应及时改用透析治疗，包括血液透析或腹膜透析。

如何治疗高钾血症？

慢性肾衰竭患者易出现的高钾血症可诱发心律紊乱，乃至心脏骤停，故应积极按前文所述进行预防。如已发生高钾血症（血清钾＞5.5毫摩尔/升），应紧急采用如下措施：

● 促钾从肠道排出常服用降钾树脂（如聚苯乙酰磺酸钙及聚苯乙酰磺酸钠）吸附钾从粪便排出。

● 促钾从肾脏排出静脉注射袢利尿剂（如***、布美他尼、或托拉塞米）通过利尿促钾排出。

● 促血清钾转入细胞内静脉点滴葡萄糖-胰岛素溶液（葡萄糖4～6克比普通胰岛素1单位）、静脉点滴碳酸氢钠纠正酸中毒均可促进血清钾转入胞内。

● 血液净化治疗当血清钾＞6.5毫摩尔/升，即应紧急透析清除血清钾，以防出现严重心律紊乱。

如何治疗代谢性酸中毒？

慢性肾衰竭时体内代谢废物蓄积，患者常出现代谢性酸中毒。因此，任何能减轻体内代谢废物产生的措施（如低蛋白饮食），及加速体内代谢废物排出的措施（如肠道清除及透析清除），均能减轻代谢性酸中毒。但是，上述措施仍不足纠正代谢性酸中毒时，即可口服碳酸氢钠，如果血液二氧化碳结合力降至13毫摩尔/升以下时，还应静脉点滴碳酸氢钠进行治疗。

慢性肾衰竭患者的高磷血症如何防治？

高磷血症是诱发甲状旁腺功能亢进的重要原因，并能使1,25二羟维生素D3抑制甲状旁腺疗效变差；而且，高磷血症能使血清钙磷乘积增高，促进软组织钙化，所以应该积极治疗。

控制高磷血症可采取如下措施：

1.限制饮食磷入量

应限制达800毫克/日。为此，需进低蛋白饮食，因为每进1克蛋白质即伴随进15毫克磷，实施低蛋白饮食就会减低磷入量；不食磷含量高食物，如不吃蛋黄、脑、肝等食物，肉类先煮汤，然后弃汤吃肉等。

2.从肠道清除磷

可服用磷结合剂，磷结合剂应在进餐前10分钟或进餐时服用，片剂需嚼碎，以便与食物充分混合结合其中磷，然后从粪便排出。

磷结合剂有以下几种：

● 含铝磷结合剂此类药不宜长期服用，以免铝体内蓄积导致铝中毒。

● 含钙磷结合剂久服，尤其与活性维生素D3同时服用，有可能使血钙增高，导致软组织钙化，需要注意。

● 含镧磷结合剂

● 阳离子聚合物