肺癌概述北华大学附属医院肿瘤科刘伯红

　　肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，故亦称支气管肺癌。近50多年来，世界各国特别是工业发达国家，肺癌的发病率和病死率均迅速上升，死于癌病的男性病人中肺癌已居首位。肺癌目前是全世界癌症死因的第一名。1995年全世界有60万人死于肺癌，而且每年人数都在上升，2003年世界卫生组织WHO公布的死亡率是110万/年，发病率是120万/年。而女性患肺癌的发生率尤其有上升的趋势。本病多在40岁以上发病，发病年龄高峰在60～79岁之间。男女患病率为2.3:1。另外种族、家属史与吸烟对肺癌的发病均有影响。

　　肺癌分类及特点

　　基本类型

小细胞肺癌

1小细胞肺癌SCLC或燕麦细胞癌，近20%的肺癌患者属于这种类型。

小细胞肺癌SCLC肿瘤细胞倍增时间短，进展快，常伴内分泌异常或类癌综合征；由于患者早期即发生血行转移且对放化疗敏感，故小细胞肺癌的治疗应以全身化疗为主，联合放疗和手术为主要治疗手段。综合治疗系治疗小细胞肺癌成功的关键。

非小细胞肺癌

2非小细胞肺癌NSCLC类，约80%的肺癌患者属于这种类型。这种区分是相当重要的，因为对这两种类型的肺癌的治疗方案是截然不同的。小细胞肺癌患者主要用化学疗法治疗，外科治疗对这种类型肺癌患者并不起主要作用。另一方面，外科治疗主要适用于非小细胞肺癌患者。

临床类型

1.鳞形细胞癌

在各种类型肺癌中最为常见，约占50%。患病年龄大多在50岁以上，男性占多数。大多起源于较大的支气管，常为中央型肺癌。虽然鳞癌的分化程度有所不同，但一般生长发展速度比较缓慢，病程较长。对放射和化学疗法较敏感。首先经淋巴转移，血行转移发生较晚。

2.未分化癌

发病率仅次于鳞癌，多见于男性，发病年龄较轻，一般起源于较大支气管。居中央型肺癌根据组织细胞形态又可分为燕麦细胞、小圆细胞和大细胞等几种类型，其中以燕麦细胞最为常见。未分化癌恶性度高，生长快，而且较早地出现淋巴和血行广泛转移，对放射和化学疗法较敏感，在各型肺癌中预后最差。

3 腺癌

起源于支气管粘膜上皮，少数起源于大支气管的粘液腺。发病率比鳞癌和未分化癌低，发病年龄较小，女性相对多见。多数腺癌起源于较小的支气管，为周围型肺癌。早期一般没有明显的临床症状，往往在胸部X线检查时被发现。表现为圆形或椭圆形肿块，一般生长较慢，但有时早期即发生血行转移。淋巴转移则发生较晚。

4.肺泡细胞癌

　　起源于支气管粘膜上皮，又称为细支气管肺泡细胞癌或细支气管腺癌。部位在肺野周围，在各型肺癌中发病率最低，女性比较多见。一般分化程度较高，生长较慢。癌细胞沿细支气管肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行转移发生较晚，但可经支气管播散到其他肺叶或侵犯胸膜。肺泡细胞癌在形态上有结节型和弥漫型两类。前者可以是单个结节或多个结节；后者形态类似肺炎病变。范围局限的结节型，手术切除疗效较好。

　　症状

　　早期症状

肺癌在早期并没有什么特殊症状，仅为一般呼吸系统疾病所共有的症状，如咳嗽、痰血、低热、胸痛、气闷等，很容易忽略。

肺癌早期症状常见症状的具体表现：

1.咳嗽。肺癌因长在支气管肺组织上，通常会产生呼吸道刺激症状而发生刺激性咳嗽。

2.低热。肿瘤堵住支气管后往往有阻塞性肺叶存在，程度不一，轻者仅有低热，重者则有高热，用药后可暂时好转，但很快又会复发。

3.胸部胀痛。肺癌早期胸痛较轻，主要表现为闷痛、隐痛、部位不一定，与呼吸的关系也不确定。如胀痛持续发生则说明癌症有累及胸膜的可能。

4.痰血。肿瘤炎症致坏死、毛细血管破损时会有少量出血，往往与痰混合在一起，呈间歇或断续出现。很多肺癌病人就是因痰血而就诊的。、

肺癌晚期症状

1.面、颈部水肿。在纵隔右侧有上腔静脉，它将来自上肢及头颈部的静脉血输回心脏。若肿瘤侵及纵隔右侧压迫上腔静脉，最初会使颈静脉因回流不畅而怒张，最后还会导致面、颈部水肿，需要得以及时诊断和处理；

2.声嘶是最常见症状。控制左侧发音功能的喉返神经由颈部下行至胸部，绕过心脏的大血管返行向上至喉，从而支配发音器官的左侧。

3. 气促 发生区域性扩散的肺癌患者几乎都有不同程度的气促。由肺和心肌产生的正常组织液向胸正中的淋巴结回液。若这些淋巴结被肿瘤阻塞，这些组织液将积聚在心包内形成心包积液或积聚在胸腔内形成胸腔积液。以上两种情况均可导致气促。

　　然而，因许多吸烟患者合并不同程度的慢性肺病，这给气促的鉴别带来一定困难。此外，由于一部分肺组织因长有肿瘤而丧失呼吸功能，从而使整个呼吸功能受损而产生呼吸不适，这种不适感起初只在运动时产生，最终连休息时也可感觉到。

　　肺癌的转移

肺癌晚期可出现各个不同脏器的转移，可引起相应的症状，常常给病人带来极大的痛苦，甚至威胁到生命。临床最常见的转移有以下几个部位：

1.肺癌脑转移

肺癌病人出现无原因的头疼、呕吐、视觉障碍以及性格、脾气改变可能为肺癌转移到脑部引起的颅内高压或脑神经受损所致。常见于小细胞肺癌、腺癌类型。头痛为最常见的症状，呕吐多出现在头痛激烈时，特点为喷射性呕吐；视力障碍则说明肿瘤已经影响压迫或侵犯到视神经，除上述常见症状之外，肺癌脑转移还可出现复发、阵发性黑蒙、猝倒、意识障碍、血压增高、脉搏减慢、严重者可因肿瘤压迫产生脑疝导致呼吸停止，危及病人的生命。另外，近年来由于对肺癌病员脑CT检查的普遍应用，发现了许多无症状的脑转移患者，为治疗赢得了时间。因此对诊断为肺癌的病员脑CT应列为常规检查，以尽早发现脑转移。

2.肺癌骨转移：

大约有50%肺癌病人最终会出现多个部的骨转移。骨转移早期一般无任何症状，骨同位素扫描可发现有病变的骨骼。骨转移症状与肿瘤转移的部位、数量有关，如肺癌肋骨转移引起的胸痛，多表现为胸壁部位局限的、有明确压痛点的疼痛。脊髓转移引起后背部正中或病变部位疼痛，而四肢或躯干的骨转移引起该部位的局限性疼痛。骨转移并非威胁肺癌病员生命的直接原因，但如肿瘤转移到机体承重骨如颈椎、胸椎、腰椎等部位则可造成瘫痪的严重后果。因此对肺癌出现骨转移患者应及时治疗。

3.肺癌肝转移：

肝脏也是肺癌常见的转移部位，约有28-33%的肺癌出现肝转移。肝转移是原发性肺癌的癌细胞脱落后通过血液循环侵入肝脏并在肝脏种植生长，肝转移可以是单发或多个结节转移灶。最常见的症状为肝区疼痛，为持续性涨痛，同时可伴有食欲不振，消化不良等肝功能受损的表现

4.肺癌肾及肾上腺转移：

肾及肾上腺均是肺癌晚期出现血道转移的结果，约有17%-20%的肺癌病员出现肾及肾上腺转移，患者常无症状，有部分病员可出现肾区涨痛，但很少出现影响肾功能。

5.肺癌其它部位转移：

　　肺癌除上述几种常见转移部位外，较少见的转移部位有皮肤、皮下组织、肌肉、腹腔内、心脏等部位的转移，症状常与转移部位相关。如转移到心脏可出现胸闷、心悸甚至气急、晕厥、心律紊乱等症状。

　　诊断检查

　　患者症状、体征及X线、CT等影像学检查高度怀疑肺癌的患者，根据病灶部位及具体情况的不同，可行纤维支气管镜检查、剖胸探查术，经皮肺穿刺术、纵隔镜检查等方法检查经病理确诊。

　　治疗原则

　　一、小细胞肺癌的治疗原则

　　约15%肺癌是小细胞肺癌。小细胞肺癌是恶性程度更高的肺癌，它分裂繁殖快速，而且更易转移扩散，大部份患者无法开刀治疗。

　　小细胞肺癌只能分两期：

　　1、局限期肿瘤只局限在半侧胸腔内，

　　2、扩散期肿瘤已累及对侧胸腔或已有远处转移。

　　即使是局限期小细胞肺癌，其全身的微小转移灶也常常是存在的。小细胞肺癌对化学药物治疗反应很好，故患者以化疗为主。化疗时间为三个月，延长化疗时间并不能提高疗效;化疗强度为中度，增加强度不能增加疗效。目前常用的化疗方案可造成1 %-8%的患者直接死于化疗。小细胞肺癌患者病程发展极快，局限期、未经治疗患者平均生存期为4个月，扩散期患者为2个月。采取联合化疗可使患者平均生存期延长4倍，即经治后局限期患者平均生存期12-16个月，扩散期患者为7-11个月。

　　非小细胞肺癌的治疗

I期非小细胞肺癌的治疗原则

首选根治性手术，术后通常不需要化疗或放疗

放疗----心肺功能不能耐受和不愿意手术者，放疗不能达到CR者，再行化疗

II 期非小细胞肺癌治疗原则

首选根治性手术

放疗或化疗----不能耐受和不愿意接受手术

切缘未尽、细胞分化程度低、有脉管癌栓、以及有肺门多个淋巴结转移或瘤细胞已突破淋巴结包膜, 术后可酌情考虑放疗和/或6周期左右化疗

放疗不能达到CR者，可继续化疗

IIIa期非小细胞肺癌

首选根治性手术，辅以化疗

化疗、放疗----不能耐受或不愿意接受手术

术后辅以6周期左右化疗+/-放疗的治疗方案

肿瘤较大和侵犯范围较广如T3N2，估计手术难以切净者，也可考虑术前化疗2-3周期新辅助化疗

IIIa期非小细胞肺癌

不可手术但可耐受放化疗者，可选择化疗2周期—放疗60 GY+/-—化疗4周期左右的序贯治疗方案

或1-2周期化疗后进行同步放化疗

新辅助化疗Inducive Chemotherapy

先化疗+手术ⅢA N2)

IIIb期非小细胞肺癌

化疗联合放疗，辅以生物和中药治疗的原则，

   以局限原发灶和防治转移

全身状况差、无法耐受放化疗者， 可选择生物

   和中药治疗，以延缓肿瘤生长和转移,  提高生

   活质量和生存期。

IV期非小细胞肺癌

采取化疗为主，辅以姑息性放疗

多发转移可耐受化疗者，给与2周期化疗。对治疗呈稳定反应者，可再给与4-6周期化疗

治疗反应差、病情进展，采取姑息和支持治疗

孤立转移且原发灶不大，且稳定者，可考虑切除

对于一线化疗失败的非小细胞肺癌患者，PS评分在0-1者，仍应考虑积极的二线治疗

多西他赛和培美曲塞是晚期非小细胞肺癌的两个标准的二线化疗单药方案，而后者的耐受性更好，毒性更低

二线治疗适应症：

①一线方案治疗期间出现疾病进展；

②接受含铂方案治疗后，短期复发者，即指一线化疗6个月内出现疾病进展；

③PS评分≤2。二线化疗方案，应选用与一线作用机制不同的化疗药物。

晚期NSCLC的二线治疗

常用二线药物：DOC 、Gefitinib、pemetrexed、Erlotinib

以上为肺癌基本特点、诊断及治疗的基本方法，仅供患者及家属朋友们阅读。