随着工业经济的进步，肺癌的发病率逐年提高，在多数发达国家中，肺癌的发病率虽有逐年下降趋势，但仍为男性肿瘤的首位，女性肿瘤的第二或三位。在美国，肺癌有以下几个特点：死亡率是所有癌症死因的第一位包括男性和女性；仅12%～15%的肺癌病人可接受现代治疗方案；超过90%的肺癌患者是可以预防的。国内外关于肺癌领域的治疗原则是：北京大学深圳医院胸外科谢远财

　　1.诊断必须先于治疗。

　　有很多获得组织学诊断的方法，如：支气管镜、纵隔镜、胸腔镜、CT引导下穿刺活检等，但有时仍不能确诊，而临床和放射学证据支持恶性疾病，此时就必须反复多次检查或行探查术以确诊。对于这类病人，必须仔细胸内探查、在肺切除术之前尽最大可能获得组织学诊断。PET检查有助于区分病变的性质，但也会有假阳性主要见于活跃性结核和假阴性主要见于不太活跃的恶性肿瘤可能。

2.手术仍是最有效的治疗方法。

　　虽然这一信念也许不会在晚期病人身上得到证实，但临床医师必须提出病人不适合手术的证据，才能放弃手术。病人的全身情况应可以耐受手术，应根据病人的具体情况来考虑是否做手术，考虑手术要基于：

　　·         治疗性切除或延长生存期的机会有多少；

　　·         手术的费用与术后疗效的价值比 ；

　　·         围手术期的并发症和死亡率 ；

　　·         其他 。

3.减少围手术期并发症和死亡率

　　临床医师知道，每一名病人在接受手术之前，都必须接受术前检查，以评估其是否耐受手术。这些检查通常包括：临床体格检查、肺通气功能、血液检查等，对于边缘病人，应采用肺灌注扫描以更准确评估肺功能，或采用耐力试验和冠状动脉造影来评估心脏功能，术后并发症和死亡率与肺切除的范围和病人的年龄有关：

　　·         肺叶切除的围手术期并发症约3%或稍高，70岁以上的手术病人可达5%；

　　·         全肺切除总的围手术期并发症为6%～7%，高龄手术者也在10%以下。

4.依据分期选择治疗方案

　　除术前常规检查外，更重要的是术前分期，有人将肺癌的分期检查分为：胸内分期和胸外分期两部分。

　　另外，临床上可以见到这样的情况：肺内发现其他良性或不相关结节影，常被误诊为T4或M1，此时PET或VATS检查会有一些帮助。

　　对于临床可疑纵隔受累的病例，如：声嘶、上腔静脉压迫、胸片示膈肌麻痹等，均应做胸部CT检查，明确纵隔赠宽或淋巴结肿大，如无此表现，多数医师同意开胸手术。如果有争议，应行纵隔镜检查主动脉弓和弓下区域。

　　一般认为，IA、IB、IIA、IIB肺癌适合手术治疗，偶有晚期的病例也可手术。

5.术前分期的不确定性

　　在切除术中，医师可以更准确的了解肿瘤范围，做最后的胸内分期，以决定是否切除肿瘤，术中活检应尽可能包括所有的病灶，如肿大的淋巴结、脏胸膜结节、壁胸膜结节、肺内结节和原发灶，原则是：术中发现的异常，术后均应有病理诊断。

　　术前临床分期cTNM的准确性低于50%，术前分为非N2期的病人，术后有25%被诊为N2。术后分期并不总是等于或高于术前分期，也有一些术后分期低于术前的病例，这就意味着可能有一些病人术前分期错误地过高，使得病人应做手术而未做手术。

一、肺癌及治疗的发展史

仅在100多年前，肺癌还是罕见疾病，当时全世界仅报告约200例，且难以在患者存活期内确诊，临床只能根据典型症状和听诊器来诊断，但也有痰和胸水细胞学诊断的报告。当时尚不能细致分类和治疗此类疾病。

虽然早在1895年发现了伦琴射线Roentgen ray，X射线，但直到1920年才被用于胸部检查，1930年代临床应用了硬支气管镜，分别于1910年和1912年首次尝试全肺切除和肺叶切除术，均失败。早期肺手术的死亡率高达20%，无效手术探查术率高达40%。直到1959年采用纵隔镜以后，手术切除率才提高到95%，并发症和死亡率也显著降低，当然，这与术前诊断、手术技术、麻醉管理、术后护理等方面的进步也有很大关系详见下表。

1928年在伦敦召开的首次肺癌讨论会具有重要意义，标志着现代临床诊治肺癌的开始。此后，分别于1940年代和1950年代，放疗和化疗被正式引入肺癌的治疗方案，标志着肺癌综合治疗的开始。

二、肺癌流行病学

　　WHO世界卫生组织调查了28个工业国家，发现从1960年到1980年，肺癌致死率在女性中增加了76%，在男性中，增加了135%。在西方国家，肺癌在荷兰发病率最高，为117.4/10万人；瑞典的发病率最低，为35/10万人。在美国，肺癌是继前列腺癌男性和乳腺癌女性之后的最常见人体恶性肿瘤，占所有癌症的15%，且占所有癌症死亡率的30%。

　　在我国：1998年报告死亡率为20.07/10万校正死亡率为25.88/10万。支气管肺癌是全人群和城市人群的第1位死因、农村人群的第3位死因，城市人群的死亡率显著高于农村人群，1998年城市人群的报告死亡率是农村人群的2.14倍。自1991年以来，支气管肺癌的死亡率上升幅度较大，8年间上升了38.7%，平均每年上升4.8%。从1996年开始，支气管肺癌已上升为中国人群肿瘤的第1位死因。 

1．组织学类型与分期的流行病学

　　主要的肺癌病理类型被分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类。在美国，近年来肺癌发病率相对稳定，鳞癌发病率有所下降，神经内分泌癌占了20%～25%。

2.社会人口统计特征

肺癌发病率在不同的社会人群中存在某些差异，较为突出的有以下几点：

　　1.    吸烟：吸烟人群的肺癌发生率明显高于非吸烟人群，在美国，90%的肺癌死亡者与吸烟有关

　　2.    性别：男性发病率近女性的两倍美国，67.2/10万比41.2/10万

　　3.    年龄：在美国，发病高峰年龄在75～79岁，为357/10万人，而在50～54年龄组，发病率为58.2/10万

　　4.    种族：黑人较白人发病率高101.3/10万人比64.3/10万人，而白人与黑人女性的发病率接近，美国亚裔发病率明显低于平均水平。

三、肺癌的高危因素

1.吸烟

　　Adler1912年是最先探索吸烟与肺癌相关性的人，1922年，Hampeln发现持续吸烟和吸入灰尘，可刺激支气管上皮诱发癌症。1924年，Moller用焦油涂在兔子背部，发现其肺癌的发生率略有增加。目前认为吸烟是肺癌的最基本高危因素，据估计，全世界1/3的吸烟者在中国。至少85%的肺癌患者有吸烟史，鳞癌和小细胞癌很少发生在无烟草接触者身上，吸烟者患肺癌的危险性随以下因素增加：

　　1.    吸烟量越大

　　2.    开始吸烟的年龄越早

　　3.    吸入的程度越深

　　4.    烟草的焦油、尼古丁含量

　　5.    有无过滤嘴，无过滤嘴香烟较有过滤嘴香烟有更高的危险性

　　在美国，约15%的肺癌患者没有烟草接触史，这些人多患腺癌。吸烟者的肺癌死亡率是非吸烟者的10～15倍，烟草接触史也包括所谓的吸“二手烟”，其也会增加肺癌的发生率，吸烟者的妻子发生肺癌是非吸烟者妻子的1.3倍。不吸烟而患肺癌者，有1/3是与吸烟者生活在一起。

　　烟草中有超过3000种化学物质，多链芳香烃类化合物如：苯并芘有很强的致癌活性。烟草中主要的致癌成分如下：

　　·         多环芳香胺苯并芘、二苯蒽

　　·         氧苯胂类

　　·         N-亚硝胺NNK

　　·         芳香胺

　　·         杂环芳香胺

　　·         醛

　　·         其他有机化合物

　　·         无机化合物肼

　　这些化合物作用于人体组织特别是肺组织内的某些特殊的酶，产生细胞分子结构如DNA的突变，可能有K-ras的突变。

　　预防：忌烟是惟一有效的预防手段。戒烟后，患肺癌的危险性也下降；戒烟10年后，患肺癌的危险性是未戒烟者的50%。但是，无论戒烟多久，其患病危险性也不能达到从不吸烟者的水平。尽管目前在全世界范围鼓励忌烟，有超过300种以上的忌烟方法，但收效甚微。美国仅在近10年来，每年减少0.5%的吸烟者，而在第三世界国家，吸烟人数在不断增加。

2.职业和环境接触

　　估计有高达15%的肺癌患者有环境和职业接触史，有足够证据证实以下9种工业成分增加肺癌的发生率：铝制品的副产品、砷见于炼铜、石棉、bis-chloromethyl etherBCME，见于纺织物或工业燃料、铬化合物见于焊接的弧光或镀铬、焦炭炉见于炼铁或炼钢、芥子气已被停止生产、含镍的杂质见于镍提炼厂、氯乙烯见于氯乙烯生产过程中。

　　长期接触铍、镉、硅、福尔马林等物质也会增加肺癌的发病率，另外，空气污染，特别是工业废气都是肺癌的高危因素。

3.放射

　　铀和氟石矿工接触惰性气体氡气、衰变的铀副产品等，较其他人的肺癌发生率明显要高，目前认为接触电离辐射的人员不会增加肺癌的发生。

4.内在因素

　　家族、遗传和先天性因素以及免疫功能降低，代谢、内分泌功能失调等也可能是肺癌的高危因素。

四、肺癌的相关疾病

　　有三种疾病与肺癌密切相关：头、颈部癌、获得性免疫缺陷综合征AIDS和某些非恶性肺部疾病。

1.头、颈部癌

　　头颈部癌的发生也与吸烟有关，其发生肺癌的几率是同龄吸烟者对照组的4倍，一项美国的研究显示：头颈部癌患者有高达50%者患原发性肺癌，而不是肺的转移癌。临床上，鉴别原发和转移是非常重要的，因头颈部癌相关的原发性肺癌可能被切除并治疗。

2.艾滋病

　　被人体免疫缺陷病毒HIV感染的患者，可发生多种肿瘤，包括：Kaposi肉瘤、淋巴瘤和颈部肿瘤，是否HIV感染者也同样地易患肺癌，目前仍有争论，一些研究证实可增加肺癌的发生率，一项报告称HIV感染者，肺癌的发病率是普通人群的6½倍。但多数研究不能证实这一点。

3.非恶性肺疾病

　　一些非恶性肺部疾病也会增加肺癌的发病率，特别是肺腺癌的发病率。慢性阻塞性肺疾病COPD是此类疾病中最常见的，肺气肿患者患肺癌的危险性比吸烟而无肺气肿者要高。

　　陈旧性结核在其病变部位发生肺癌的危险性增加，结核病变部位的纤维化组织与瘢痕癌有直接的关系。有时结核可以与肺癌并存，当结核病灶突然变大，而又没有证据证明是结核复发时要高度怀疑肺癌的可能。

五、肺癌的预防

1.化学预防

　　Sporn在1976年首次提出化学预防的概念，“化学预防指：采用特殊的自然或人造化学制剂，逆转、抑制或预防致癌过程发展成侵袭性癌。”有希望的化学预防药物有：

　　·         COX-2抑制剂

　　·         姜黄素

　　·         DFMO复合物二氟甲基鸟氨酸

　　·         金合欢醇转移酶抑制剂

　　·         黄酮类金雀异黄素

　　·         fluasterone

　　·         布洛芬

　　·         Indole-3-carbinal

　　·         番茄红素胡萝卜素生物合成的中间物

　　·         PEITC苯乙基异硫氰酸盐

　　·         植物一萜类

　　·         柠檬烯

　　·         紫苏乙醇

　　·         多芬化合物茶、EGCG，茶精

　　·         视黄醛CD437、抗-AP-1视黄醛

　　·         S-烯丙基-1-半胱氨酸

　　·         熊二醇ursodiol

　　·         维生素D₃类

　　癌症的化学预防是近年来快速发展起来的一个领域，以往从治疗的角度认为，早期诊断技术是减少死亡率的关键。对于肺癌，早期诊断包括：对高危人群要行影像学和痰细胞学检查，但是尽管取得了早期发现、手术和放、化疗方面的进步。基于生物学研究基础、采用临床化学介入的化学预防，正在尝试阻断致癌因素的发展，其原则包括：癌变区概念和多步骤致癌理论。

　　癌变区的概念是指呼吸道暴露于致癌物下，导致弥漫性上皮损伤，而损伤部位中的某一区域在发展过程中成为高危组织，逐步发生基因改变、癌前病变和恶性病变。

六、肺癌的分类

　　恶性肿瘤cancer是一个笼统的名词，指所有恶性的肿瘤类型。支气管肺的恶性肿瘤绝大多数是上皮来源，被定义为癌carcinomas。虽然cancer和carcinoma常被视为同义词，但严格意义上讲，这是不正确的，应该尽力避免。

　　良性和恶性上皮肿瘤或多或少地表现出一定程度的其起源上皮的组织学特征，称为类器官性，但有时其他肿瘤也可能具有相似的这些特征，例如：黑色素瘤、软组织腺泡状肉瘤和上皮样肉瘤，它们不是上皮来源，但有时在组织学上与上皮来源肿瘤难以鉴别。

　　上皮及上皮类肿瘤表达特征性的细胞支架中间丝如：细胞角蛋白和细胞间桥小体相关分子如：desmoplakins。

　　世界卫生组织WHO在1967年首次对肺肿瘤进行统一的分类，1982年出版了WHO的第二次分类，与首次分类的变化不大，最近一次分类于1999年修订。需要注意的是，许多肿瘤的组织学表现并不是单一的，比如腺癌可能表现有鳞癌灶，鳞癌有灶性的腺泡分化。一些典型的腺癌或肺泡细胞癌，免疫染色可能显示神经内分泌成分。　

　七、肺癌的分期

对应一项或多项TNM指标，有四级肿瘤分期，I期的预后最好，IV期最差。

因T3 N0患者的预后明显好于淋巴结转移的IIIA患者，故新的分期将期分在了IIB期。

1.同期癌

　　1.    组织学证实一个原发性非小细胞肺癌。

　　2.    影像学分期提示：一个单发的胸外转移病灶，检查方法至少包括：胸部和上腹部CT、骨扫描、脑MRI、PET、肝脏B超等，还需根据体检、病史或以上检查发现的异常，作相应的补充影像检查。

　　3.    穿刺活检或手术切除后，组织学证实为原发肺癌的M1转移。

　　4.    支气管镜、纵隔镜等的局部分期及手术切除标本，均不能支持为M1期病人如：没有隆突淋巴结转移、N3或多组淋巴结巨块型转移灶等。

　　5.    诱导化疗新辅助化疗，采用有顺铂的方案。

　　6.    手术切除病变后需要按以上方法再次分期。

　　7.    手术是最有效的治疗，可根据需要，辅助以放疗或化疗。 　

2.非同期癌

　　一种治疗非同期癌的方法，类似于治疗同期癌，即：

　　1.    在既往5年内，组织学证实有原发非小细胞肺癌

　　2.    影像学分期提示：胸外单发转移癌，检查方法至少包括：胸部和上腹部CT、骨扫描、脑MRI、PET、肝脏B超等，还需根据体检、病史或以上检查发现的异常，作相应的补充影像检查

　　3.    手术是最有效的治疗，可根据需要，辅助以放疗或化疗有顺铂的化疗方案

八、肺癌的临床症状

　　几乎2/3的肺癌患者在就诊时已是晚期III或IV期，95%的病人可有临床检查结果，原发瘤、转移瘤、全身症状或肿瘤伴随症状均可是病人的首诊症状，虽然临床症状和体检所见常无肺癌分期的特异性表现，但可提示可能的转移部位，节省检查时间、检查费用和不必要的手术。

　　原发肿瘤引起的首发症状占27%，症状与原发肿瘤的部位有关，中心型肺癌表现为咳嗽、憋气、反复发作的肺炎、咯血或哮喘，周围型肿瘤更常见胸痛、憋气或胸水等症状。大的周围型病灶、中心坏死、空洞，最终出现类似肺脓肿的表现。

　　远处转移病灶引起首发症状者占32%，常见的远处转移部位有：肾上腺、肝、骨、肺、脑和胸壁，全身症状为首发表现的占34%，33%的肺癌病人主诉这些非特异性症状，包括：减重、畏食、不适、衰弱。

1.肺癌的肺内表现

　　①早期多无症状；

　　②刺激性干咳、阵咳、咳痰、咯血痰中带血丝或铁锈色痰、憋气。个别分泌功能较强的腺癌患者，可表现为“咯水”，每日咯出清亮浆液可达数百毫升；

　　③胸痛、肩痛，常在深呼吸时加重；

　　④发热、反复发作同一部位的支气管炎、肺炎。

2.肺癌胸内肺外表现

　　①胸水胸腔积液；

　　②神经压迫：喉返神经声嘶、膈神经膈肌抬高；

　　③上腔静脉压迫综合征上肢及颈部以上水肿。

3.胸外非转移表现

　　10%～20%的肺癌患者伴有肿瘤伴随综合征，最常见伴随此类症状的是小细胞肺癌和鳞癌，常见的瘤伴综合征有：肺性骨关节病、SIADH、高钙血症等，还有约16%的病人伴有神经肌肉症状。以下症状多出现在发现肺癌前的数周或数月。

　　① 肺性骨关节病：2%～21%的肺癌伴有杵状指，可伴有或无增生性骨关节病指、腕、膝、踝关节肿痛、僵硬等；

　　② 神经肌肉性症状多发性肌炎、外周神经性感觉及运动障碍；

　　③ 代谢紊乱：库欣综合征小细胞癌、高钙血症鳞癌、类癌综合征类癌；

　　④ 贫血；

　　⑤ 血管表现游走性血栓性静脉炎、肺栓塞常见 ；

　　⑥ 皮肤病硬皮病、黑色棘皮病。

　　4.胸外转移表现

　　① 10%患者以转移为最早表现；

　　② 颈部淋巴结、肝、骨、肾上腺、肾、脑多见；

　　③ 骨痛：可引起持续、定位准确的疼痛，逐渐加重；

　　④ 神经系统症状：肢体无力、头晕、头痛，视力、语言障碍、协调障碍；

　　⑤ 皮下结节：头皮持续生长的皮下结节，可能转移病灶，颈部常见淋巴结转移；

　　⑥ 黄疸：皮肤、眼结膜黄染。

九、肺癌的早期诊断

早期肺癌的定义：指1997年ISS分期系统的IA或IB期肺癌。据统计，IA期5年存活率在68.5%-84%，IB期在54%-68%之间，T1期肿瘤较T2期的5年生存率高10%-15%，而早期肿瘤较其他期的生存率要长的多，说明早期诊断对于延长生存期是非常重要的。

目前临床应用最广泛的肺癌早期诊断技术是：

• 螺旋CT
• 单克隆抗体扫描
• 反义低聚核苷酸
• 分子生物学标记

采用以上早期诊断技术，至少可将I期肺癌的诊断率从20%提高到60%。以上诊断方法的互补性非常重要，螺旋CT检出肺结节的临界大小是3～5mm约5亿个细胞，需要强调的是，CT检出的结节必须是在三维结构上达到一定的大小，相反，免疫细胞化学检出的是痰中的支气管上皮细胞，理论上讲，痰细胞学要较螺旋CT更早发现肿瘤，临床上会见到痰细胞学阳性者，在5年以后CT才发现肺癌。在肺癌普查中，也会见到原发病灶很小，但已有纵隔淋巴结转移的III期肺癌，一般认为，这样的III期肺癌预后不如早期发现的I期肺癌。

未来肺癌普查的发展方向是：可以鉴别良、恶性病变的影像学检查及可发现癌前病变的痰细胞学检查，在这一方面，较有前途的是特异性原癌基因激活ras和肿瘤抑制基因缺失p53、3p、9p。　

1.胸部X线片

　　胸片是发现肺癌的最基本检查方法，也是最重要的初步检查技术，目前采用的千伏高电压技术，配以宽曝光时限胶片，可获得高质量影像，但其重要性不能被过分强调。最初发现的多数肺部肿瘤在平片上表现为异常阴影，并可显示出肿瘤的大小和部位以及其他重要胸部结构，如：胸膜腔、骨和胸壁。虽然很少能提供的特异性征像，但以下影像提示恶性病变的可能性：

　　·         无钙化。

　　·         边缘不规则、有毛刺、周边血管纹理扭曲。

　　·         倍增时间短，或数年内突然增大。

　　·         阴影直径大于3cm。

　　·         厚壁空洞、内壁结节。

　　特殊的平扫技术有：体层像、斜位肺门体层、前弓位肺尖影像和检查胸水的卧姿。平扫体层对于检查周围型结节有无钙化有一定价值，而斜位肺门体层用以评估肺门和纵隔，目前CT检查已替代了传统的平扫和斜位体层，适合于传统体层的病例非常有限。

　　各类型肺癌的胸片表现特征：

　　·         中心型：占60%，包块伴肺炎或肺不张。

　　·         周围型：肺内孤立影，分叶、毛刺、胸膜皱缩的V字征。

　　·         空洞：厚壁、偏心、内壁不规则，右侧占60%，左侧占40%，以上叶多见。

　　传统胸片难以诊断原发瘤累及纵隔或胸壁，诊断纵隔淋巴结转移的敏感性也极低。

2.计算机轴位体层CT

　　早在1970年代，CT就已试用于临床诊断，用于肺癌的诊断及分期的经验已超过15年，一般认为，在肺癌的诊断与分期方面，这是最有价值的无创检查手段。胸部CT扫描应包括：头侧达胸腔顶、尾侧达肝脏和肾上腺的范围。持续静脉注射造影剂可区分肺门、纵隔的血管结构与其周围的淋巴结。CT影像的清晰度和扫描速度正在不断的提高。

　　评估肺实质异常是CT的特长之一，虽然CT可以清晰显示肺门、纵隔、胸壁和胸膜浸润，但如果是中心型或晚期肿瘤，CT在评价原发瘤的边缘、直径和准确的部位方面并无太大价值，CT可确定原发肿瘤可能浸润器官或区域，但与手术分期比较，其对于浸润的程度极不敏感。

　　某些肺部阴影，胸片只能怀疑其是否存在，而CT可发现其所在的部位和累积范围，也可大致区分其良、恶性。以往认为钙化是良性病变的影像学特征，但最近的调查显示，在小于3cm的肺阴影中，7%的恶性肿瘤也有钙化。

2.1 肺癌的N分期

　　在评估肺原发肿瘤时，CT可明确有无肺门或纵隔淋巴结肿大及胸膜腔表现，用于肺癌的分期。在显示肺门和纵隔淋巴结时，多数病例不需要注射显影剂，但显影剂有助于更清晰地显示病变浸润邻近纵隔器官及区分血管与淋巴结。在短轴影像中，小于1cm的淋巴结不考虑是转移淋巴结，这一诊断原则有10%～20%的假阴性率，这一假阴性率随原发肿瘤大小和组织学类型不同而变化，如：中心型T3肿瘤，假阴性率达28%，腺癌和大细胞癌的T1肿瘤，较同期鳞癌有更高的纵隔淋巴结微转移率。

　　另一方面，显示出肿大的淋巴结其直径大于1cm，有25%～30%的假阳性，局部淋巴结为良性反应性增生，或继发于淋巴管梗阻的改变。不能基于CT显示有肿大淋巴结，而决定不能施行治疗性切除术。

2.2肺癌的M分期

　　对可以肺癌者的CT检查应包括上腹部，以评估肝、肾上腺的无症状转移。意外发现肝脏转移率为3%～6%，意外发现肾上腺的转移率为3%～7%。评估肾上腺转移可不用或常规采用显影剂增强，但评估肝脏病变必须注射显影剂。对可疑病灶可经皮穿刺活检，明确诊断。

　　目前认为，5%～10%的非小细胞肺癌有肾上腺转移，如果发现肺癌患者伴有肾上腺肿物，应明确良、恶性诊断，CT、MRI影像虽可清晰显示病灶，但不能替代可确诊的穿刺检查。以下影像特征提示肾上腺病灶为良性：

　　·         没有发现胸外转移的肺癌，肾上腺肿物小于3cm者，60%为良性。

　　·         在未增强的CT影像上，肾上腺肿物的CT值较低，小于15 HU，更大可能为良性，通常是腺瘤。

2.3新技术

　　CT领域里的几项新技术可能有助于胸部肿瘤诊断和分期。

　　·         三维重建技术：更快速的螺旋CT技术，结合更“聪明”的软件，由于没有了呼吸运动的干扰，可获得更好的CT影像的三维重建，使临床医师可以看到真正呼吸道或肿瘤的立体影像。虽可以清晰显示肿瘤的大小、结构及与支气管的关系，但因缺少必要的细节，如粘膜或粘膜下信息，目前这一无创检查还不能取代支气管镜检查。

　　·         相位对比CT：是一种试验中的新技术，标准的CT影像依赖于组织对X线的吸收不同，为了能够区分相似密度的不同软组织结构，必须注射含碘的显影剂。而相位对比CT，影像基于X线时相在组织中的偏移，时相偏移发生在较轻元素如：碳、氢或氮的交互作用后，这些元素是组成生物组织的基本元素。不像吸收产生的影像那样，X线时相偏移产生的影像仅需低剂量的放射线，软组织的对比度也更加清晰。

　　·         Paraflubron是碳氟化合物的一种液态制剂，可以携带大量氧气，可作为血液替代品，也可作为成人呼吸窘迫时的液体辅助通气，最初在气管支气管树内滴注潘氟隆，意外发现肺门和纵隔淋巴结显出高密度影。目前正在研究其作为淋巴结显影剂的可能性，类似常规的淋巴管造影，来显示淋巴系统的结构。

3.磁共振MRI

　　MRI在肺癌的诊断和分期方面有一定价值，其优点在于：

　　·         不需显影剂就可以区分血管和实性结构

　　·         可以在矢状和冠状平面显示纵隔的解剖

　　·         不需要电离辐射

　　MRI仍存在检查时间长、影像受呼吸运动影响、清晰度较差等缺点。

　　正因以上MRI的优、缺点，其与CT比较，在诊断原发性肺癌或肺结节方面并无明显差异，或稍强于CT，但发现纵隔和胸壁浸润方面稍强于CT，对于肺上沟瘤的评估最有价值。在检查肺门和纵隔淋巴结方面，MRI与CT相似，可清晰显示肿大的淋巴结，但特异性较差。

　　在诊断肺癌的肾上腺转移灶方面，除可明确病灶大小以外，以下影像提示为良性肾上腺病灶：T1和T2相，肾上腺对肝比率为低信号强度。

　　MRI现在的角色被限定于解决特殊情况下的分期，如：

　　·         原发瘤侵犯椎体、脊髓

　　·         肺上沟累及臂丛

　　·         碘显影剂禁忌的侵犯血管者

　　·         纵隔侵犯

4.实验室检查

　　实验室检查包括：全血细胞技术、生化检查电解质、肝功能、尿常规、钙/磷等。虽然肝脏在没有广泛转移时，肝脏酶的活性很少异常，但也应作为常规检查项目。肌氨酸酐肌酐、血尿素氮和电解质异常提示可能为伴有SIADH综合征的小细胞癌，血钙和碱性磷酸酶增高应考虑到骨转移的可能性。

　　以往依据临床症状、体格检查和实验室检查可粗略评估病变的累及范围，这些基本诊断技术的准确率达39%～59%。即使这些基础临床技术对于预后的判断很有益，但由于其对早期肺癌的诊断率极低，所以目前不应过分强调其应用价值。早期肺癌常无症状，因此需要其他更精确的现代检查手段。

5.痰细胞学和分子探针

　　痰细胞学是最小创伤的检查方法，对于无症状或微小病变者，可直接咳痰或吸入生理盐水促进咳痰。痰细胞学检查对于明确的癌细胞，诊断不会有太大困难，但常难以分辨癌前期细胞，在尝试改进涂片和单层细胞样本分析方面，还没有取得满意的结果。

　　较新的方法是采用免疫组化和细胞核分析技术，似乎有一定价值。采用不同光敏剂的光动力学诊断技术已用于临床。

　　另一诊断途径是采用各种有价值的分子生物学标记，如常规检查正常的痰标本，经hnRNP抗体等检查阳性者，可能在数月后发生支气管肺癌。

　　痰细胞的分子探针可检测到基因异常，以此作为呼吸道癌前病变的证据。采用传统的痰细胞学加标准胸片的普查模式，仅能发现49%的早期病例，而单独采用细胞学检查仅能查出11%的早期病例。在痰细胞学的肺癌普查中，最常诊断出的是鳞癌，且常在诊断时为早期，超过90%的病变为0期或I期。

　　目前已开展了临床检测癌相关蛋白的过度表达，有两种单克隆抗体——703D4和624H12可作为肺癌的的生物学标记，其敏感率为91%，特异性为88%，并可在临床诊断出肺癌前两年呈阳性反应。单克隆抗体703D4阻断异种核糖核蛋白A2hnRNP A2及其剪变体splice varianthnRNP B1。目前正在临床试用检测hnRNP A2/B1蛋白作为早期诊断原发性肺癌。

6.支气管镜检查

　　100多年前，Killian首次采用硬支气管镜检查气管支气管树，此后，Chevalier Jackson创建的费城支气管专科学校改良并推广了这一技术。由于20世纪中、后期肺癌发病率的激增，更新的诊断设备引入了医学检查领域，最重要的当属由Ikeda推广的纤维支气管镜，其优点是：体积小，可以插入以前不能窥见的远端支气管分支；视野清晰、定位准确、获取组织细胞学样本便利；提高了支气管镜诊断的检出率，并减少了检查的并发症和死亡率。目前，在肺癌的诊断方面，纤维支气管镜已取代了传统的硬支气管镜。以下是诊断支气管肺癌的常用基本技术。

6.1支气管镜活检

　　经纤维支气管镜的内在通道，放入活检钳取材可见的异常区域，活检钳可在支气管镜的引导和控制下工作，或对更远端不可见的周边肿物，在透视下监视活检钳送达病变区。根据病变的特性和部位，可采用不同类型的活检钳，以钳夹足够的组织样本。

6.2支气管镜毛刷

　　通过毛刷获得的组织样本足以完成细胞学分析，目前最常采用的是经纤维支气管镜内通道放入的防护型毛刷，其在镜下放入可疑病变区，拉开毛刷外面的防护罩，刷取组织细胞样本。虽然应用适当可获得较高的检出率，但较其他检查方法会造成更广泛的创面，有更高的局部出血的危险性。

6.3支气管镜灌洗

　　支气管腔内灌注生理盐水后，再回收这些液体做细胞学分析，可增加支气管镜的检出率，但不适于已做过活检或毛刷的支气管镜下可见病灶的病例。对灌洗液采用的新检查手段，包括：分子学、生物学和基因肿瘤标记检查，可能不同程度地增加灌洗液的检出率，这些新方法可能更适合于早期肺癌的诊断。另外，灌洗液的肿瘤标记检查，可能会作为肺癌治疗过程中观察疗效的指标。

6.4经支气管镜针吸活检

　　支气管镜针吸活检，对于肺恶性肿瘤的诊断并同时分期极为重要，不需纵隔镜即可获得支气管周围淋巴结的样本，目前，经支气管穿刺针有两种主要类型，较小口径的穿刺针吸取的样本可做细胞学分析，而另一种稍大口径的穿刺针，活检获得的样本可做组织学分析。根据穿刺靶位的部位选择针吸还是活检，操作过程可在镜下直视或胸透下引导完成，类似的技术可用于更为周边的病灶，通过这种方法，可在最小创伤的前提下，获得更有价值的诊断。

6.5荧光支气管镜检查

　　主要用于早期支气管肺癌的诊断，光动力诊断方法还可能发现癌前病变。利用光敏剂对肿瘤组织的亲和或滞留特性，多数试验采用血卟啉，其可使瘤变区发出荧光。目前采用的肺荧光显像内镜LIFE系统对于发现小的、癌前病变重度不典型增生及癌病变区较为敏感。

　　由于LIFE技术是一个有创检查，虽然很少发生并发症，但它并不适用于大量受检者的肺癌普查，然而，对于切除术前的患者，为除外其他微小病灶，它确是一个非常有价值的检查。此项检查还可用于监测癌前病变的化学预防或治疗早期癌的疗效。此项检查发现的癌前病变需严密随诊。

6.6支气管镜和经食管超声

　　内镜超声技术可用于诊断纵隔肿物，支气管镜超声设备已被更加小型化，现在的超声探头可经纤维支气管镜的操作孔进入，探头的尖端装有可扩张的套囊，套囊内注入盐水膨胀后，紧贴支气管壁，使超声影像更加清晰。越高频的超声波，穿透组织的深度越浅，同时，还需解决影像的分辨率。

　　目前采用20MHz频率的探头，分辨率为75μm，可以了解到支气管壁增厚、支气管周围结构特别是淋巴结和血管等表现，但是，这一技术较为复杂，延长检查时间，特别是难以空间定向。

　　食管超声检查更适合于发现纵隔淋巴结，用于肺癌的分期，并可引导细针穿刺支气管镜不可及的淋巴结，随着经支气管镜技术的发展，纵隔镜检查必然会被并发症更少的此类技术所取代。

6.7新技术

　　另一技术可能会增加我们的诊断效率，特别是对早期或微小的浸润病灶，这一技术就是光学体层optical coherence tomography，OCT。其取代超声，用光作为媒介来分析和取像。采用1.3μm波长的光，可穿透组织深度达2～3mm，获得10～20μm的高影像清晰度，这一新技术可能会实现活体内的光学活检不需取出组织在显微镜下检查，最新测试的高清晰度、高速OCT可看到细胞分裂，可以预测，在不远的将来，这一技术可用于支气管镜诊断。

7.细针穿刺活检

　　针细穿刺活检FNAB技术已应用了30余年，其准确性在75%～90%，且很安全。准确地穿刺到正确的部位是针吸活检成功的关键，最常采用的引导系统是透视或CT，超声引导偶用在胸壁病变穿刺，虽然诊为恶性的假阳性罕见，但未发现恶性细胞不能确诊为良性病变。首次穿刺的细胞学检查未见恶性细胞的病人中，有高达40%者最终诊断为恶性肿瘤。

　　旧式细针穿刺只能做细胞学检查，对于肺癌和纵隔肿瘤的诊断，恶性病的准确率为59%，良性病为33%。现在，一种大口径切割针有望改善诊断水平，其可以采集到足够的组织，以完成组织学检查和一些免疫组化检查，对于纵隔肿瘤和肺癌的诊断准确率提高到：恶性病为97%，良性病为85%。目前认为，超声引导下的大口径针吸活检是安全的，可为准确诊断获取足够的标本量，可能避免采用创伤更大的检查手段，如：纵隔镜、胸腔镜等。大口径针吸活检的多数标本可采用免疫组化检查技术，发现细胞内的特异性标记，以确诊恶性病变的特异性细胞类型。

　　流式细胞DNA分析会有助于区分腺癌和间皮瘤，两者的差别在于双倍性和非整倍性，流式细胞学分析还可显示支气管肺癌的侵袭性，并在恶性淋巴瘤的分型上更有价值。

　　由于穿刺的准确性是这一检查成功的关键，最新的技术进步也集中在这一方面，与CT结合的机器人可以解决以下两个问题：可选择最佳穿刺点和准确穿刺到靶位。

8.胸腔穿刺术

　　怀疑或确诊为肺癌的病人，可能会有胸水或胸膜播散转移，胸腔穿刺抽取胸水的细胞分析可明确分期，对于某些病例，还可提供诊断依据。对于伴有胸水的肺癌来说，支气管肺腺癌有最高的检出率，其细胞学诊断的阳性率达40%～75%。如果穿刺获得的胸水细胞学分析不能做出诊断，可考虑选择进一步的检查手段，如胸腔镜等。

9.骨扫描

　　肺癌的骨转移或中枢神经系统转移，体检或常规实验室检查即可发现异常，且无症状者、早期肺癌I或II期的检出率极低，正因如此，脑CT和放射性核素骨扫描检查应有一些适应证，而不是常规检查。

　　无神经系统症状的初诊肺癌患者，约3%有脑转移，而此类病人的假阳性结果高达11%。假阳性结果在骨扫描中也很常见，故目前推荐脑CT或骨扫描仅用于以下情况：

　　·         有脑神经症状或骨转移症状者。

　　·         非特异性症状，提示可能有转移者。

　　·         临床分期为I/II期，但处于手术适应证边缘者。

　　·         临床IIIA期，选择手术还是化疗者。

　　许多退行性改变引起骨扫描异常，如果不能明确，可做局部骨CT检查。

10.斜角肌和锁骨上淋巴结活检

　　对于肺癌病人，常规活检不可扪及的斜角肌或锁骨上淋巴结，很少发现转移，可扪及锁骨上淋巴结的病人，诊断率近乎90%。活检术偶见气胸、大出血等并发症，即便很少有并发症，对于在斜角肌或锁骨上可触及淋巴结的病例，目前提倡应行FNAB，而保留淋巴结的手术活检。

　　常规组织学和适当的免疫组化检查有助于细胞分型的诊断。

11. 正电子发射体层PET

　　肿瘤组织在很多方面不同于正常组织，其中血流、血容积、糖代谢、蛋白合成、氧聚积、核酸代谢核细胞膜受体聚积等是最常用来于正常组织比较的，绝大多数细胞代谢的基础是常见的原子，如：碳、氧和氮，这些原子可以被正电子放射性核素替换，这就是使用PET的优点：可以得到解剖影像不能得到的生理信息、可以显示病变的代谢活动增加。

　　癌组织代谢率增加，在临床PET的肿瘤影像方面，绝大多数采用的是糖代谢率，肿瘤细胞较正常细胞快。脱氧葡萄糖一种用氟-18标记的葡萄糖，被称为F-荧光脱氧葡萄糖，FDG经与葡萄糖相同的转运系统转移到细胞内，但不能进一步代谢，这一现象见于各种肿瘤、脑组织和心肌。

　　目前有越来越多的原发、继发和复发肺癌采用FDG-PET检查，PET已显示出非常高的敏感性、特异性和准确性，在鉴别实性肺结节的良、恶性方面，PET是一种非常有效的无创检查手段，其还可发现纵隔或肺门转移，其敏感性和特异性均高于CT，为85%比60%。故在术前分期方面也扮演重要角色。联合FDG-PET和CT检查，对于胸内淋巴结分期极有价值，特别是对于CT显示淋巴结转移阴性者，联合PET检查，可明显提高转移淋巴结的检出率。

　　PET扫描对于发现远处转移病灶很有价值，其他检查未能发现或不能明确远处转移的肺癌病人，在准备治疗性切除术前，PET检查可发现约18%的病人已有远处转移，最多只能行姑息性切除。诊断纵隔淋巴结转移的敏感性为88%，特异性为93%，但对于N1的诊断并无太大优势与CT相似，为44%，特别是肺门淋巴结小于1cm时，其影像可能被原发瘤遮蔽。

　　FDG和C-蛋氨酸在单独用于PET检查时，诊断纵隔和肺肿瘤良恶性方面的敏感性是93%，准确率是89%～95%；而FDG和C-蛋氨酸联合应用双示踪剂技术时，敏感性可达到100%，可较CT更好地发现原发灶和转移灶。PET假阳性和假阴性的问题仍不能利用双示踪剂技术得以安全的解决。

　　在过去几年里，PET越来越多地用于肺癌的诊断和分期检查，但其不能清晰显示各解剖结构，较难在T分期方面有所作为。但如果显示出肿瘤的代谢率非常高，可能对预后有一定意义。需要注意的是炎症和肉芽肿性疾病的检查结果也可能是阳性，初步的研究显示：PET可诊断胸水的性质，用于肺癌T分期。

　　PET不能普及的主要问题是：

　　·         设备昂贵，检查费用也较高

　　·         由于生产出来的正电子制剂的半衰期很短，医院需邻近回旋加速器

　　以上的问题正在解决，最近证实单全体FDG-PET的费用明显降低，并可提供更准确的检查结果。另外，单光子发射计算机体层single photon emission computed tomography，SPECT系统可更好地解决以上问题，这些新的设备和技术最终会使肺癌的诊断和分期无创化。

十、肺癌的治疗

1.  0期、IA和IB期肺癌的治疗

　　0期NSCLC可外科切除，或对某些病人采用支气管镜下光疗，但光疗的作用有待证实。

1.1  IA和IB期

　　肺癌患者在确诊时多已有转移，仅极少数为早期。

　　手术是IAT1N0和IBT2N0期NSCLC病人的首选治疗，如果病变确实局限在胸腔内，那么，手术切除就是惟一的治愈手段。几乎每个临床医师都会发现这样的病例：小于1cm的IA期病人，治疗性切除术后几个月就发展成全身病变并死亡；而大于10cm的IB期病人，可能在肺切除术后存活10余年。很明显，第一个病例手术治疗是无效的，而第二个病例很适合手术。目前尚不能筛选出适合手术的病例。

　　VATS用于I期肺癌的肺叶切除，可以减少术后并发症、减轻术后疼痛、尽早功能锻炼和缩短住院时间，其疗效与开胸术式无显著差异。I期肺癌手术切除要避免术中死亡，手术医师应考虑以下几个问题：

　　1.    选择适当的病人完成适当的术式。肺叶切除、袖式切除、双肺叶切除或全肺切除均为完整的解剖切除、边缘阴性。切除的范围越大，术后并发症和死亡率越高。有人尝试对IA期病人做肺段切除或楔形切除术。但另有人提出：局部切除与肺叶切除术后比较，3年和5年的死亡率显示，前