一、概述

　　原发性肺癌以下简称肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010年卫生统计年鉴显示，2005年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位。重庆医科大学附属第一医院胸心外科杜铭

　　一高危因素。有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、高危职业接触史以及肺癌家族史等，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。

　　二 临床表现。

　　1.肺癌早期可无明显症状。当病情发展到一定程度时，常出现以下症状： 

　　1刺激性干咳。

　　2痰中带血或血痰。

　　3胸痛。

　　4发热。

　　5气促。

　　当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。

　　2.当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：

　　1癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。

　　2癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。

　　3癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。

　　4癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。

　　5上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。

　　6近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。

　　7持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。

　　8右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。

　　9皮下转移时可在皮下触及结节。

　　10血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。

　　三体格检查。

　　1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征。

　　2.患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指趾、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。

　　3.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。

　　4.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。

　　 影像检查。

　　1.胸部X线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访的方法之一。

　　2.胸部CT检查：胸部CT可以进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部CT可以有效地发现早期肺癌，而CT引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术。

　　3.B型超声检查：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。

　　4.MRI检查：MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移。

　　5.骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRI检查验证。

　　6.PET-CT检查：不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT的敏感性、特异性高。

　　 内窥镜检查。

　　1.纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括纤支镜直视下刷检、活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。

　　2.经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术TBNA和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术EBUS-TBNA：经纤维支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检有助于治疗前肺癌TNM分期的精确N2分期。但不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应当积极开展。经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术EBUS-TBNA更能就肺癌N1和N2的精确病理诊断提供安全可靠的支持。

　　3.纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估N分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。尽管CT、MRI 以及近年应用于临床的PET-CT能够对肺癌治疗前的N分期提供极有价值的证据，但仍然不能取代纵隔镜的诊断价值。

　　4.胸腔镜检查：胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于经纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术TTNA等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可以明确诊断。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的细胞学检查，为制定全面治疗方案提供可靠依据。

　　 其他检查技术。

　　1.痰细胞学检查：痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一，连续三天留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片检查可以获得细胞学的诊断。

　　2.经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术TTNA：TTNA可以在CT或B超引导下进行，在诊断周围型肺癌的敏感度和特异性上均较高。

　　3.胸腔穿刺术：当胸水原因不清时，可以进行胸腔穿刺，以进一步获得细胞学诊断，并可以明确肺癌的分期。

　　4.胸膜活检术：当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时，胸膜活检可以提高阳性检出率。

　　5.浅表淋巴结活检术：对于肺部占位病变或已明确诊断为肺癌的患者，如果伴有浅表淋巴结肿大，应当常规进行浅表淋巴结活检，以获得病理学诊断，进一步判断肺癌的分期，指导临床治疗。

　　 血液免疫生化检查。

　　1.血液生化检查：对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查。肺癌患者血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血浆碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。

　　2.血液肿瘤标志物检查：目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，故不作为常规检查项目，但有条件的医院可以酌情进行如下检查，作为肺癌评估的参考：

　　1癌胚抗原carcinoembryonicantigen,CEA：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。

　　2神经特异性烯醇化酶neurone specificenolase，NSE：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测。

　　3细胞角蛋白片段19cytokeratin fragment，CYFRA21-1：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考意义。

　　4鳞状细胞癌抗原squarmous cellcarcinoma antigen，SCC：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。

　　 组织学诊断。组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据。活检确诊为肺癌时，应当进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定病理诊断时，建议临床医师重复活检或结合影像学检查情况进一步选择诊疗方案，必要时临床与病理科医师联合会诊确认病理诊断。

　　九肺癌的鉴别诊断。

　　1.良性肿瘤：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应当考虑手术切除。

　　2.结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变，应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗以下简称放疗或化学药物治疗以下简称化疗，但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。

　　3.肺炎：大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。

　　4.其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别。

　　四、肺癌的分期

　　一非小细胞肺癌。

　　目前非小细胞肺癌的TNM分期采用国际肺癌研究协会IASLC2009年第七版分期标准IASLC2009。

　　1. 肺癌TNM分期中T、N、M的定义。

　　1原发肿瘤T。

　　T_X ：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。

　　T₀ ：没有原发肿瘤的证据。

　　Tis：原位癌。

　　T₁：肿瘤最大径≤3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管即没有累及主支气管。

　　T_1a：肿瘤最大径≤2cm。

　　T_1b：肿瘤最大径 >2cm且≤3cm。

　　T₂：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径>3cm; 但不超过7cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

　　T_2a：肿瘤最大径≤5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径>3cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

　　T_2b：肿瘤最大径>5cm且≤7cm。

　　T₃：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁包括肺上沟瘤、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径>7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。

　　T₄：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。

　　2区域淋巴结N。

　　N_X：区域淋巴结不能评估。

　　N₀：无区域淋巴结转移。

　　N₁：转移至同侧支气管旁淋巴结和或同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。

　　N₂：转移至同侧纵隔和或隆突下淋巴结。

　　N₃：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。

　　3远处转移M。

　　M_X：远处转移不能评估。

　　M₀：无远处转移。

　　M₁：有远处转移。

　　M_1a：胸膜播散包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节；对侧肺叶的转移性结节。

　　M_1b：胸腔外远处转移。

　　大部分肺癌患者的胸腔积液或心包积液是由肿瘤所引起的。但如果胸腔积液或心包积液的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液或心包积液又是非血性或非渗出性的，临床判断该胸腔积液或心包积液与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液或心包积液不影响分期。

　　2.肺癌TNM分期IASLC 2009。

　　二小细胞肺癌。小细胞肺癌分期：对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会IASLC2009年第七版分期标准。

　　五、治疗

　　一治疗原则。应当采取综合治疗的原则，即：根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围临床分期和发展趋向，采取多学科综合治疗MDT模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。

　　二外科手术治疗。

　　1.手术治疗原则。

　　手术切除是肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。以期达到最佳、彻底的切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行最终的病理TNM分期，指导术后综合治疗。

　　三放射治疗。肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。