一治疗原则。

　　临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵犯范围病期和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤，提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分见附录A。

　　目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和化学治疗为主。潍坊医学院附属医院消化内科季万胜

　　二 手术治疗。

　　1．手术治疗原则

在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，并对肺癌进行c-TNM分期，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。

1应由以胸外科手术为主要专业的外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，同时尽量保留有功能的肺组织。

如身体状况允许，则行肺叶切除或全肺切除术。

如患者的肿瘤能手术切除且无肿瘤学及胸部手术原则的限制，可以选择电视辅助胸腔镜外科手术VATS，但其对设备条件要求高，技术难度及风险大，对有需要的患者应转上级医院进行手术。

如身体状况不允许，则可以行局限性切除 [肺段切除首选或楔形切除]，此时亦可选择VATS术式。

2肺癌完全性切除手术应常规进行肺门和纵隔各组淋巴结N₁和N₂淋巴结切除并标明位置送病理学检查，最少对3个纵隔引流区N₂站的淋巴结进行取样或行淋巴结清扫。

如肿瘤的解剖位置合适且能够保证切缘阴性，尽可能行保留更多肺功能的袖状肺叶切除术，它优于全肺切除术。

如肿瘤侵及心包外肺动脉临床上定义为T₂，鼓励技术成熟的医院开展肺动脉成形术以免于全肺切除。对侵犯隆突部位肿瘤可行全肺切除及隆突切除成形或重建术的病例应转上级医院进行手术。

3对肺癌完全性切除术后复发或孤立性肺转移者，排除远处转移情况下，可行余肺切除或病肺切除。

I期和II期的患者如经胸外科医生评估认为不能手术，则可改行根治性放疗和/或全身化疗。

　　2．下列情况可行手术治疗手术适应证

　　1Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期T₃N₁M₀;T_1-2N₂M₀可完全性切除的非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌T_1-2N_0～1M₀。

　　2经新辅助治疗化疗或化疗加放疗后有效的N₂非小细胞肺癌。

　　3部分Ⅲb期非小细胞肺癌T₄N_0-2M₀如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其它毗邻大血管、心房、隆凸等。

　　①部分Ⅳ期非小细胞肺癌，有单发脑或肾上腺转移者。

　　②临床高度怀疑肺癌，经各种检查无法定性诊断，临床判断可完全性切除者，可考虑手术探查。

　　3．下列情况不应进行手术治疗手术禁忌证

　　1绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分Ⅲ_b期和部分Ⅲ_a期非小细胞肺癌，及分期晚于T_1-2N_0-1M₀期小细胞肺癌病人。

　　2心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。

　　三放射治疗如无放疗条件应转上级医院治疗。

肺癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。

　　1．原则

1应在外科、放疗科、肿瘤内科和/或呼吸内科共同研究和/或讨论后决定肺癌患者的治疗方案。

2除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。

3对因心肺疾患等原因不能手术的患者，如果一般状况和预期寿命允许，放疗应以治愈为目的。

4接受根治性放疗或化放疗的患者，应尽量避免因为暂时和可处理的毒性反应而中断治疗或减少剂量。这些毒性反应包括3度食管炎、血液学毒性等。应在毒性出现前对患者进行解释。

5对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。

6术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。

2．治疗效果

放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准见附录D。

3．防护

采用常规的放疗技术，应注意对肺、心脏和脊髓的保护，以避免对它们的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照RTOG分级标准见附录E。

4．三维适形放疗技术3DCRT和调强放疗技术IMRT是目前较先进的放疗技术。如肺癌患者经济条件允许可转上级医院治疗。

　　四化学治疗。

肺癌化疗分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗术前、辅助化疗术后、局部化疗和增敏的化疗。

　　1．治疗原则

　　1必须掌握临床适应证。

　　2必须强调治疗方案的规范化和个体化。

　　2．治疗效果

　　化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准见附录B。

　　3．常用方案

　　1小细胞肺癌

　　一线化疗方案：

　　PE方案顺铂/依托泊苷，DDP/VP-16，CE方案卡铂/依托泊苷，CBP/VP-16等。

　　二线化疗方案：

　　CAV方案环磷酰胺/阿霉素/长春新碱，CTX/ADM/VCR，Topotecan单药方案。

　　如果半年以上复发的仍然可以采用原方案；半年以内复发的原则上应该换药。

　　2非小细胞肺癌

　　一线治疗

　　①对于晚期、不可治愈性疾病,含顺铂的化疗方案优于最佳支持治疗:可延长中位生存6-12周，1年生存率提高1倍提高的绝对值约10-15个百分点。

　　②化疗适用于PS0-2的晚期或复发的NSCLC患者。

　　③首选两药联合方案含铂类药物。

　　④对于PS为2或老年患者，单药治疗或含铂的联合一般状况好的治疗是合理的选择。

　　⑤全身化疗不适用于PS为3或4 的患者。

　　⑥对于局部晚期NSCLC，化放疗优于单用放疗，且同步化放疗似乎优于序贯化放疗。

　　⑦顺铂或卡铂与以下任何一种药物联合都是有效的：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨。

　　4个-6个周期，如：NVB+DDP 去甲长春花碱/顺铂，PTX+CBP紫杉醇/卡铂，DDP+GEM顺铂/吉西他滨，DDP+TXT顺铂/多西紫杉醇等。

　　二线治疗

　　在一线治疗期间或之后疾病进展的患者，单药多西他赛可作为二线药物。

肺癌术后辅助化疗方案参考如下：

　　五肺癌分期治疗模式。

　　1．非小细胞肺癌

　　1Ⅰ期T_1-2N₀M₀

　　首选手术治疗。手术方式为肺叶或全肺切除加肺门及纵隔淋巴结清扫术。如心肺功能差，可行局限性肺切除术。对于不愿手术者，可行单独放射治疗。完全性切除的ⅠA期肺癌，术后不行辅助放疗或化疗，对于ⅠB期肺癌，辅助化疗仍有争议，目前不建议行术后辅助化疗。

　　2Ⅱ期T_1-2N₁M₀、T₃N₀M₀

　　—N1Ⅱ期肺癌，首选手术治疗。完全性切除N₁Ⅱ期肺癌，建议行术后辅助化疗，除临床试验外，无须辅助放疗。

　　—T₃Ⅱ期肺癌，包括侵犯胸壁、隔肌、壁层心包，侵犯主支气管近隆突不足2cm和Pancoast瘤。除Pancoast瘤为术前同步放化疗加手术外，均为首选手术治疗。完全性切除T₃Ⅱ期肺癌，建议行术后辅助化疗，除临床试验外，无须辅助放疗。

　　3Ⅲ期

　　分为ⅢA期和ⅢB期，包括已有同侧纵隔淋巴结转移N₂或侵犯纵隔重要结构T₄或有对侧纵隔或锁骨上淋巴结转移N₃的肺癌。

　　¾              T₃N₁M₀:治疗原则同T₃II期非小细胞肺癌。

　　¾              可切除的N₂局部晚期非小细胞肺癌：目前的治疗为新辅助化疗加手术治疗或手术治疗加辅助化疗。

　　¾              T₄N_0-1：可切除者选择手术治疗加辅助化疗，术后病理报告有肿瘤残留者，应给予局部根治剂量放疗；或新辅助治疗化疗、放疗或放化疗加手术治疗。不可切除者的治疗为含铂方案的化疗加放射治疗。

　　¾              不可切除的局部晚期非小细胞肺癌：目前的治疗方案为含铂方案的化疗加放射治疗联合。

　　4Ⅳ期

　　¾  以化疗为主要手段，治疗目的为延长生命，提高生活质量。

　　¾  化疗方案参见化学治疗部分。

　　¾  单发转移灶脑或肾上腺而肺部病变为可切除的非小细胞肺癌患者，脑或肾上腺病变可手术切除，肺部原发病变按分期治疗原则进行。

　　2．小细胞肺癌

　　局限期

　　分期为T_1-2N_0-1M₀的治疗模式为手术治疗加术后化疗，亦可采用术前辅助化疗加手术治疗模式。不适于手术的局限期小细胞肺癌，考虑化疗和放疗联合的治疗模式。

　　完全缓解的局限期小细胞肺癌，推荐预防性脑照射。

　　广泛期

　　以全身化疗为主，不推荐预防性脑照射。

　　复合性小细胞肺癌

　　化疗后如病灶缓解者，临床判断可完全性切除者，建议手术治疗。

　　十、随访

　　对于新发肺癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定期随访和进行相应检查。治疗后头两年每3个月1次，两年后每6个月1次，直到5年，以后每年1次。