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美国癌症协会(ACS)日前发布未来10年美国全国性抗击肿瘤计划，称为“癌症预防和死亡率下降2030蓝图”。该计划的第一篇文章于同一天在全球影响因子最高期刊CA杂志上发表。 文章详细分析了1930~2010年这80年期间美国癌症死亡率改变和原因，为未来降低癌症死亡率的工作规划了方向。为何选择癌症死亡率作为癌症控制的考察指标?文章指出，考察癌症控制的三大因素包括癌症发生率、癌症生存率和癌症死亡率。但在具体的统计中，前两者受癌症检出率的影响较大，易发生偏差。因此，死亡率是更客观的评价标准。 死亡率峰值已经过去 上图是1930年到2015年，美国男性和女性的癌症死亡率情况。可以看到，1930年到1990年，美国男性的癌症死亡率一直处于上升态势，而美国女性的癌症死亡率在略有下降之后在1990年附近也出现了一次上升。 全美癌症死亡率最高的年份是1991年，这一年的总死亡率是215.1/10万人，而到2015年，全美癌症总死亡率已经降到158.7/10万人，降幅达到26%。 如图所示，大部分时间里，男性癌症死亡率是高于女性的，在1990年(这一年是男性死亡率峰值)，男性癌症死亡率为279.8/10万人，女性为175.3/10万，到2015年，男性为189.9/10万，女性135.8/10万，男性降幅32%，女性降幅23%。 为何出现升升降降的态势? 文章分析指出，男性在上世纪的癌症死亡率之所以一路高歌猛进，主要贡献来自吸烟引发的癌症，尤其是肺癌。 而女性在20世纪中叶出现微微下降，主要是因为宫颈癌、肝癌、结肠癌、胃癌的死亡率下降。而20世纪70年代起女性迎来一波癌症死亡率上升，主要得益于1940~1965年期间，女性抽烟人群的增加。 1990年起总人口中癌症死亡率的连续下降，主要是由于肺癌、乳腺癌、结肠癌和前列腺癌死亡率的下降。这四种癌症在此之前贡献了大约一半的癌症死亡，这些死亡率一降，总死亡率也跟着降。 癌症死亡率下降的三大要素 基于这些数据，ACS指出，癌症首先是预防，吸烟与否极大地影响了以肺癌为首的多种癌症，因此降低癌症死亡率靠戒烟。其次是筛查，筛查的出现，极大地影响了结肠癌和宫颈癌的预后。虽然乳腺癌和前列腺癌筛查还有不同程度的争议，但还是有贡献的。手术术式的改进和并发症的减少使得手术死亡率降低，放疗方法的进步降低了患者死亡率，同时针对血液系统和淋巴系统肿瘤的系统治疗进步也降低了死亡率。 不同瘤种对应策略不同 虽然总趋势在下降，但具体到不同类型肿瘤，上升下降趋势和原因是不同的。 肺癌 肺癌仍盘踞美国男性和女性癌症死亡之首，中国也是如此。ACS认为，肺癌死亡率下降直接归功于美国吸烟率的下降。美国男性吸烟率从1955年最高峰55%下降到2015年的17%，男性吸烟率从1965年的峰值35%下降到2015年的14%。控烟成效显著。 中国2017年数据显示，男性吸烟率为52.1%，女性为2.7%。中国男性吸烟率处于美国半个世纪前的水平，外加各种场合二手烟无法控制，二手烟影响也实在不容小觑。吸烟相关的癌种超过12种，吸烟率的下降虽然是癌症总死亡率的最大功臣，但烟草仍是美国癌症死亡的第一致命因素。据2014年的癌症调查结果，现阶段，吸烟直接引发了19%的癌症，贡献了29%的癌症死亡率。2011~2015年美国吸烟率和癌症死亡率分布图可以看出，分布几乎完全一致。 胃癌 1930年，胃癌死亡率居美国男性死亡率之首，女性中死亡率排第二。如今，美国胃癌死亡率在十名开外。男性胃癌死亡率从1930年的46/10万跌至4/10万，女性从35/10万跌至2/10万。 如此显赫的改观得益于两点：一是公共卫生做得好，幽门螺杆菌感染率大幅下降;第二是食物保存方式进步，冰箱的普及大大减少了腌制食物的摄入。 宫颈癌 宫颈癌死亡率从1975年的5.6/10万降到2015年的2.3/10万，这主要得益于巴氏涂片方法的普及，即使有了HPV疫苗，宫颈涂片筛查仍是不可或缺的重要手段。这四十年中，针对宫颈癌的治疗也大大改观，微创手术减少了并发症的发生率。2016年数据显示，美国有47.5%的HPV疫苗接种率，就这个接种率还被评价为“较低”。相比之下，我国宫颈涂片筛查和HPV疫苗接种都还差得远。 肝癌 肝癌是主要癌症中少数呈上升趋势的，1975年的2.8/10万上升到2015年的6.5/10万。原因有几个：酒精摄入增多，1960年到1980年的HCV感染在21世纪显现出来，肥胖率持续攀升，越南战争中感染肝寄生虫的老兵发病。 非霍奇金淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤发病率从1975年到1997年，出现了增长，之后降回1975年的水平，在1975年的死亡率为5.6/10万，1997年达8.9/10万，2015年回到5.7/10万。上世纪80、90年代增高部分原因是HIV的高流行，此后降低也得益于HIV抗病毒治疗的推广，当然还有非霍奇金淋巴瘤治疗水平的提高。 结语 这份ACS蓝图中，倡导的主要方向还是预防。通过改变生活方式和改善环境来降低癌症死亡率，无论从经济学还是从其他角度，都是最好的。
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