一、美国癌症发病率和死亡率持续下降

CA杂志这篇《2018癌症数据报告》无疑是我们最关心的内容，结果与往年相差不大。2018年美国将有170余万例发病;61万人死于癌症。男性发病率每年以2%的速度稳定下降;而女性则变化不大，其中女性乳腺癌、**癌、甲状腺癌和黑色素瘤发病率还有升高。尽管如此，美国癌症总体死亡率与1991年相比下降了26%，他们将这归功于控烟、技术的发展带来的早期诊疗进步。男性一生中患癌的概率是39.7%，女性是37.6%。肺癌、前列腺癌、乳腺癌和结直肠癌仍然是四大杀手。他们的口号是：推动全民抗癌斗争，广泛应用现有的抗癌知识包括控烟、增加宫颈和大肠癌的筛查，加强HPV疫苗接种，对弱势人群加以扶持。

我们国家癌症中心最近发表了“加强癌症检测，助力癌症防控”的文章，其中报道了我国癌症的发病趋势和2000~2013死亡率趋于平稳的情况，并且指出防控的重点是控烟、饮食和感染[中华肿瘤杂志 2018; 40(1): 1-4.]。美国的经验无疑值得我们借鉴。

二、免疫治疗发展迅猛

通过调动机体自身的抗病能力与基本斗争是临床医学的永恒课题。我们的祖先早在2000多年前就重视扶正祛邪。而很多传染性疾病通过免疫治疗达到根治甚至绝迹，这无疑是临床医学最精彩的篇章。

对于癌症，如何通过调动患者的免疫功能加以控制，也有半个多世纪的探索，但由于肿瘤病因复杂，而以前的免疫治疗大多是非特异性免疫增强，所以一直进展不大。

PNAS杂志(Proc Natl Acad Sci U S A)最近发布200万例癌症患者的总结，总体来说癌症发病率随年龄的增长而提高，根本原因是由于DNA缺损的积累，导致细胞免疫功能的衰老。近年来，主要进展是认识到肿瘤细胞表达PD-L1和特异性过继免疫CAR-T的发展。

1. CAR-T细胞免疫疗法

ASCO的评述将CAR-T细胞免疫疗法列为2017年最重要的临床进展。CAR-T，全称是 chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy(嵌合抗原受体T细胞免疫疗法)。对CAR-T疗法已经有几十年的研究，通过训练患者自身的免疫细胞，利用患者自身的免疫细胞来清除癌细胞治疗癌症，是一种细胞疗法，而不是一种药。制备的步骤是：(1)从癌症患者身上分离免疫T细胞。(2)利用基因工程技术给T细胞加入一个能识别肿瘤并且同时激活T细胞杀死肿瘤细胞的嵌合抗体，使普通T细胞变成具有强大作用的CAR-T细胞。它不再是一个普通的T细胞，它是一个带着GPS导航，随时准备找到癌细胞，并且发动**性袭击，与之同归于尽的“**”T细胞。(3)体外培养，大量扩增CAR-T细胞，一般一个患者需要几十亿，乃至上百亿个CAR-T细胞，往往患者体形越大，需要的细胞越多。(4)把扩增好的CAR-T细胞输回患者体内。

从2016年11月到2017年10月这一年间，美国FDA共批准了两个过继免疫疗法(adoptive immune therapy)。2017年8月，FDA批准了第一个CAR-T细胞疗法Tidagenlecleucel(商品名：Kymriah)用于治疗复发的青少年急性淋巴细胞白血病，结果80%的患者获得完全缓解，有的已经生存超过10年。

2017年10月，第二个CAR-T细胞疗法Axicabtagene ciloleucel(商品名：Yescarta),用于治疗B细胞淋巴瘤，也已经上市。

2. PD-L1/PD-1免疫检查点抑制剂

PD-L1/PD-1抑制剂已经有了比较广泛的研究。FDA已经批准其中4种进入临床。2017年Pembrolizumab(商品名：Kaytruda)成为第一个获批准的广谱免疫制剂。不论肿瘤在何部位，只需有特定基因变异——高微卫星不稳定性或错配修复缺陷(MSI-H或dMMR)这两项特征，就可以应用。这在很大程度上类似中医的“异病同治”。

另一个很有希望的新药物，Larotrectinib，针对一个罕见的肿瘤基因变异(TRK基因融合)，也可以用于各种肿瘤类型。这个药物现在进行Ⅰ/Ⅱ临床试验，如果通过FDA批准，就有望成为第一个“与肿瘤无关”的广谱靶向疗法。

三、靶向药物发展迅速而且趋向成熟

截至2017年，美国NCI的数据库中靶向药物已经涵盖了27种肿瘤。其中最多的是肺癌和淋巴瘤都是16种，其次是白血病15种、乳腺癌13种、肾癌11种、皮肤癌12种、黑色素瘤9种，其他分别为头颈部癌8种、多发性骨髓瘤7种、妇科肿瘤5种、大肠癌6种、消化系统癌5种、胰腺癌3种、胃癌2种、甲状腺癌4种、膀胱癌5种、肉瘤3种。说明在临床上超过半数患者在一定时期应考虑是否可以采用靶向药物。

NSCLC的靶向治疗第一代EGFR-TKI研究最多，临床应用的适应证也已经比较明确，有EGFR基因突变的患者无论早期或晚期都可以从中获益;耐药患者有T790M突变的患者接受第二代TKI奥希替尼(Osimertinib，AZD9291)治疗疗效明显，而且认识到具有ALK-EML4融合基因的患者也可能从PD-L1/PD-1抑制剂治疗中获益;第三代的TKI Olmutinib(奥姆替尼)疗效也比较肯定。具有ALK-EML4融合基因的患者应用克唑替尼的疗效突出，第二代的药物也进入临床试验。在临床上应用已经比较成熟，有效率可达60%~80%，而且不良反应少，在一定程度上在敏感患者可以取代化疗。

另外，特别令人鼓舞的是抗PD-L1/PD-1单抗与化疗联合应用。2017年5月Pembrolizumab(派姆单抗)联合化疗治疗非鳞NSCLC的结果，联合组有效率56.7%，而化疗组为31.7%;PFS分别是19.0个月和8.9个月。2017年12月，罗氏Atezolizumab+贝伐珠单抗+化疗治疗之前未接受过化疗的晚期非鳞NSCLC患者，有效率分别为65%和48%;PFS分别为8.3个月和6.8个月。2018年1月16日，默沙东宣布一项入组614例患者的Ⅲ期临床研究Keynote189研究，PD-1单抗联合化疗有效率和生存率较单用化疗均有较大幅度的提高。

四、我国临床肿瘤学发展迅速，硕果累累

最近十余年，我国临床肿瘤学发展迅速，不但队伍不断扩大，而且水平已经有了很大的提升。如前所述，我国肿瘤登记已经覆盖近10%的人口，基本摸清了发病率和死亡率的趋势和主要致癌因素。

在治疗药物的研究上，尤其是靶向药物的研究已经追赶欧美国家，在亚洲领先。

十五期间，我们上市的有重组人血管内皮抑素(恩度)，2018年1月2日于《Oncol Ther》杂志上在线发表的长篇综述《恩度在肿瘤治疗中的研究现状与进展》，介绍了恩度在肺癌、癌性胸腹水、黑色素瘤、骨及软组织肉瘤、胃癌、肾癌、乳腺癌、鼻咽癌、脑胶质瘤等肿瘤治疗结果，专著《重组血管内皮抑素》也于去年出版。

十一五期间上市的埃克替尼(凯美纳)在NSCLC治疗领域取得令世界瞩目的结果，不良反应低于其他两个第一代EGFR-TKI，已经完成与化疗联合持续给药可以进一步提高疗效、治疗晚期食管癌等研究。

十二五期间上市的阿法替尼和西达本胺在复发难治外周T细胞淋巴瘤中疗效突出。

十三五期间几个重大专项进展顺利，其中安罗替尼、普那布林和阿可拉定及两个PD-L1/PD-1抑制剂的研究结果将于今年的学术会议上发布。

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