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白内障
?????? 白内障Cataract是发生在眼球里面晶状体上的一种疾病，任何晶状体的混浊都可称为白内障，但是当晶状体混浊较轻时，没有明显地影响视力而不被人发现或被忽略而没有列入白内障行列。根据调查，白内障是最常见的致盲和视力残疾的原因，人类约25%患有白内障。解放军南京454医院眼科彭琦

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白内障

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　　凡是各种原因如老化、遗传、局部营养障碍、免疫与代谢异常、外伤、中毒、辐射等，都能引起晶状体代谢紊乱，导致晶状体蛋白质变性而发生混浊，称为白内障。此时光线被混浊晶状体阻扰无法投射在视网膜上，就不能看清物体。世界卫生组织从群体防盲、治盲角度出发，对晶状体发生变性和混浊，变为不透明，以至影响视力，而矫正视力在0.7或以下者，才归入白内障诊断范围。

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症状
　　双侧性，但两眼发病可有先后。视力进行性减退，有时在光亮的背景下可以看到固定的黑点。由于晶体不同部位屈光力变化，可有多视，单眼复视，近视度增加。临床上将老年性白内障分为皮质性，核性和囊下三种类型。

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　　病理配图
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　　1.皮质性白内障cortical cataract以晶体皮质灰白色混浊为主要特征，其发展过程可分为四期：初发期、未成熟期、成熟期、过熟期。

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　　2.核性白内障nuclear cataract：晶体混浊多从胚胎核开始，逐渐扩展至成人核，早期呈黄色，随着混浊加重，色泽渐加深如深黄色，深棕黄色。核的密度增大，屈光指数增加，病人常诉说老视减轻或近视增加。早期周边部皮质仍为透明，因此，在黑暗处瞳孔散大视力增进，而在强光下瞳孔缩小视力反而减退。故一般不等待皮质完全混浊即行手术。

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　　3.后囊下白内障posterior subcapsular cataract：因混浊位于视轴区，早期即影响视力。

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病理
　　引起白内障的因素很多，老年人因年龄新陈代谢功能减退导致的白内障是最常见的“老年性白内障”，其他全身疾病如糖尿病也常并发白内障，眼局部外伤是继发性白内障的一个重要原因，眼球穿孔异物进入晶状体必然会发生白内障，即或没有穿孔的眼部挫伤也可以引起白内障。其次眼内炎症如葡萄膜炎，眼内疾病如视网膜脱离，眼内肿瘤都能引起白内障。

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　　患者群体
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　　先天性白内障可以发生在出生前或出生后，而家族遗传因素也可使儿童白内障早期发生。

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　　其他和白内障发病有关的因素有过度暴露于阳光紫外光下，这可能是热带国家中白内障在多发的原因之一。在发展中国家，营养不良也可能是白内障早发的一个原因。近来的研究还表明，幼年反复的急性腹泻也可导致白内障的发生。某些常用药，尤其是眼部或全身长期应用皮质类固醇，都能导致白内障。

　　临床诊断　　

??????? 1 医技检查

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　　白内障术前应了解玻璃体、视网膜、视乳头、黄斑区是否正常及脉络膜有无病变，对白内障术后视力恢复会有正确的估计。可借助A型及B型超声波了解有无玻璃体病变、视网膜脱离或眼内肿物，亦可了解眼轴长度及脱位的晶体位置。视网膜电图对评价视网膜功能有重要价值，单眼白内障患者为排除黄斑病变、视路疾患所致的视力障碍，术前可作诱发电位检查。此外，亦可应用视力干涉仪检查未成熟白内障的黄斑功能。

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　　随着现代显微手术日臻完善，使白内障和人工晶体植入作为门诊手术成为可能。目前手术中一方面尽量控制术后产生的散光，另一方面在手术中矫正术前的散光。手术中尽量使用粘弹性物质以减少内皮和其他组织的损伤。手术适应症的扩大，如独眼、糖尿病性白内障均可植入人工晶体。囊膜技术、晶体核及皮质处理技术得到发展，新型人工晶体设计、大小及表面处理等方面都有一定发展，黄色人工晶体问世，企图改善一般人工晶体植入术后眩目及视色野的症状。随着白内障超声乳化摘除并人工晶体植入术越来越普及，激光乳化也将应用于临床，注入式人工晶体的研究开发，必将使白内障手术更上一个新的台阶。

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　　2 容易误诊的疾病

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　　2.1 先天性白内障多在出生前后即已存在，小部分在出生后逐渐形成，多为遗传性疾病，有内生性与外生性两类，内生性者与胎儿发育障碍有关，外生性者是母体或胎儿的全身病变对晶状体造成损害所致。先天性白内障分为前极白内障、后极白内障、绕核性白内障及全白内障。前两者无需治疗，后两者需行手术治疗。

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　　2.2 后天性白内障是出生后因全身疾病或局部眼病、营养代谢异常、中毒、变性及外伤等原因所致的晶状体混浊。又分为6种：①老年性白内障。最常见。多见于40岁以上，且随年龄增长而增多，病因与老年人代谢缓慢发生退行性病变有关，也有人认为与日光长期照射、内分泌紊乱、代谢障碍等因素有关。根据初发混浊的位置可分为核性与皮质性两大类，视力障碍与混浊所在的部位及密度有关，后皮质及核混浊较早地影响视力，治疗以手术为主，术后可配戴接触眼镜，也可手术同时行人工晶状体植入术。②并发性白内障。③外伤性白内障。④代谢性白内障。⑤放射性白内障。⑥药物及中毒性白内障。若不及时治疗，晶状体中的白化会越来越严重，最终完全变模糊，晶状体核解体，使视力完全丧失。

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治疗
　　1 治疗原则

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　　1.1 药物治疗：药物治疗没有确切的效果，目前国内外都处于探索研究阶段，一些早期白内障，用药以后病惰可能会减慢发展，视力也稍有提高，但这不一定是药物治疗的结果，因为白内障的早期进展至成熟是一个较漫长的过程，它有可能自然停止在某一发展阶段而不至于严重影响视力。一些中期白内障患者，用药后视力和晶状体混浊程度都未改善。近成熟期的白内障，药物治疗更无实际意义了。目前临床上常用的药物不下几十种，有眼药水或口服的中西药，但都没有确切的治疗效果。

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　　1.2 手术治疗

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　　1.21 白内障超声乳化术：为近年来国内外开展的新型白内障手术。此手术目前主要集中在我国比较先进的大中城市开展。使用超声波将晶状体核粉碎使其呈乳糜状，然后连同皮质一起吸出，术毕保留晶状体后囊膜，可同时植入房型人工晶状体。老年性白内障发展到视力低于0.3、晶状体混浊在未成熟期、中心核部比较软，适合做超声乳化手术。其优点是切口小，组织损伤少，手术时间短，视力恢复快。

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白内障手术

　　1.22 白内障囊外摘除术：与老式的囊外摘除术不同，它需在手术显微镜下操作，切口较囊内摘出术小，将混浊的晶状体核排出，吸出皮质，但留下晶状体后囊。后囊膜被保留，可同时植入后房型人工晶状体，术后可立即恢复视力功能。因此，白内障囊外摘出已成为目前白内障的常规手术方式。

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　　1.23 白内障囊内摘除术：是将混浊的晶状体完整地从眼内取出的一种手术。此手术需要较大的手术切口，因手术时晶状体囊一并被摘除，故不能同时植入后房型人工晶状体。

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　　1.24 术后注意事项：植入人工晶状体后，一般应注意以下几个问题：①思想上要重视，不要认为手术后就万事大吉，应加强观察，注意术眼有无疼痛，人工晶状体位置有无偏斜或脱位，眼前节有无炎症渗出，虹膜及瞳孔是否发生粘连等。术后每周去医院检查1次，包括视力、人工晶状体及眼底情况。1个月后遵医嘱，定期复查。②术后3个月应避免剧烈运动，尤其是低头动作，避免过度劳累，防止感冒。③术后1个月内每日数次清用激素及抗生素眼药，并且遵医嘱滴用作用较弱的扩瞳眼药，以防止瞳孔粘连。对长期满用激素类眼药者，应注意眼压情况，避免产生激素性青光眼。④保持大便通畅，少吃刺激性食物，忌烟酒，多吃水果及蔬菜。⑤术后3个月应到医院常规检查，并作屈光检查，有屈光变化者可验光配镜加以矫正。一般1个月后可正常工作和学习。

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白内障

　　1.25 术后并发症：白内障术后可出现多个并发症，必须根据各个并发症的原因作对症处理。

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　　①对于切口渗漏引起的浅前房多主张重新缝合切口；如果程度较轻，可通过加压包扎术眼，有时浅前房可以恢复。如果脉络膜脱离伴有切口渗漏时应重新缝合切口，形成前房；如果脉络膜脱离范围较大，脱离区后巩膜切开引流可加速眼压的恢复和脉络膜脱离复位；如脱离范围较小，无明显的切口渗漏，可加强抗炎，加压包扎数天后脱离多能逐渐消失。在瞳孔阻滞的早期可用强的散瞳剂、局部应用皮质类固醇减轻炎症或全身用高渗剂。然而，最根本的措施是重新沟通前后房的交通，虹膜切开术可达到此目的，YAG激光进行周边虹膜切开则更为简便。

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　　②由于角膜内皮的损害是不可逆的，一旦发生了持续性角膜水肿，角膜光学性恢复有赖于部分穿透性角膜移植术；对于不便行角膜移植的患者，局部可通过高渗剂、配软性接触镜或去除病变区的上皮细胞层后用结膜瓣遮盖来缓解症状。术中应避免器械和人工晶体接触角膜内皮，使用粘弹剂保护角膜内皮，避免长时间冲洗前房；术后尽快处理玻璃体及其他组织与角膜内皮的接触，均可在较大程度上减少术后持续性角膜水肿的发生。

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　　③少量前房积血一般数天内自然吸收，积血充满前房伴高眼压则应立即进行前房冲洗。玻璃体积血少量时多能吸收，大量时应进行后段玻璃体切除术。上皮植入前房的治疗效果不好，预后较差，一经诊断，应立即切除病变区切口附近的深层巩膜，并冷冻受累区角膜后面的增生上皮组织，切除受累的虹膜，冷冻或切除受累的睫状体，为确保玻璃体不与角膜粘连还应进行前段玻璃体切除。术后的葡萄膜炎一般应用皮质类固醇、前列腺素抑制剂及散瞳剂等药物多能控制，但需要同时寻找病因，进行病因治疗。

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　　④白内障术后一旦怀疑眼内炎，应立即抽吸房水及玻璃体进行细菌或真菌培养和药物敏感试验。用玻璃体切割器切除受累的玻璃体，并向玻璃体腔、静脉和球结膜下注射抗生素。术后青光眼的治疗应局部和全身进行降压处理的同时进行病因治疗。人工晶状体位置异常保守治疗无效时一般均采取手术复位，必要时将人工晶状体取出或更换人工晶状体。YA G激光囊膜切开术是治疗后囊膜混浊最简单有效的方法，如已植入人工晶体，激光切开时应避免损伤人工晶体；此外，也可用穿刺刀从睫状体平坦部进入眼内，将混浊及增厚的中央部后囊膜切开。对视网膜并发症，如黄斑囊样水肿可应用消炎痛、皮质类固醇。而视网膜脱离者当手术治疗。

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　　3 中医治疗方法

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　　3.1 辨证选方

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　　3.11 肝肾阴虚

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　　治法：滋补肝肾。

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　　方药：杞菊地黄丸加减。枸杞子10g，菊花10g，熟地15g，山萸肉10g，泽泻10g，茯苓10g，菟丝子10g，当归10g，白芍10g，楮实子10g。阴虚有热，加知母、黄柏以滋阴清热;腰膝痠软，加杜仲、桑寄生以益精补肾，强壮腰膝。

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白内障示图

　　3.12 脾肾阳虚

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　　治法：温补脾肾。

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　　方药：明目大补汤加减，生熟地各15g，白术9g，茯苓15g，党参9g，白芍9g，甘草6g，当归9g，黄芪15g，制附子6g，肉桂6g。脾虚湿停，大便溏薄，去当归，加薏苡仁、扁豆健脾渗湿;四未发凉，改肉桂为桂枝，并加细辛以辛温通阳;完谷不化，纳差者，加焦三仙以开胃化食。

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　　3.13 气血不足

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　　治法：益气补血。

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　　方药：益气聪明汤加减。黄芪15g，党参9g，葛根15g，蔓荆子9g，炙甘草6g，当归9g，拘杞子15g。心虚惊悸，头晕少寐，加五味子、远志、茯神以养心宁神;若纳滞无味，加枳壳、焦三仙以利气和胃。

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　　3.14 肝热上扰

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　　治法：清热平肝。

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　　方药：石决明散加减。石决明12g，草决明12g，赤芍12g，青葙子12g，木贼12g，荆芥12g，麦冬12g，栀子9g，羌活9g，大黄6g。肝火不盛或脾胃不实者，酌去大黄、栀子;无外邪者，去荆芥，羌活;头痛目涩，生眵流泪，加蔓荆予、菊花、白芷以祛风止泪，清利头目;急躁易怒加柴胡、制香附以疏肝理气。

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　　3.15 阴虚挟湿热

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　　治法：滋阴清热，宽中利湿。

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　　方药：甘露饮加减。生熟地各15g，麦冬9g，枳壳9g，甘草6g，茵陈15g，枇杷叶9g，石斛9g，黄芩9g。若湿热重，酌去生熟地，加茯苓、厚朴、黄连等健脾清热利湿;若阴虚重，加拘杞子、菟丝予以滋阴补肾。

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　　3.2 其他疗法

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　　3.21点药疗法：中药经提炼加工制成眼药水，据临床观察疗效较好，具有广阔的发展前景。

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　　昆布眼药水：由昆布醇提取，配成0.1%剂量，同时配合三维眼药水滴眼，治疗本症100例199只眼，在3个月的疗程中，视力改善的达62.3%。

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　　麝珠明目散：由麝香、冰片、珍珠及多种软坚散结药物的复方制剂，由福州卢锐明眼药厂生产。

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　　珍珠明目滴眼液：由珍珠、冰片精制而成，用以治疗本症250只眼，通过3个月的治疗，显效60眼，有效115眼，总有效率70%。

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　　3.22 中成药

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　　1.复明片：口服每次5片，每日3次。本方滋补肝肾，益精明目。适用于肝肾阴虚之内障患者。

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　　2.障眼明片：口服每次4片，每日3次，本方补益肝肾、健脾和中，升阳利窍、退翳明目，适用本病肝肾阴虚、脾胃虚弱证。

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　　3.石斛夜光丸：口服每次1丸，每日2次。本方滋补肝肾，清热明目，用于本病肝肾两亏，阴虚火旺证。

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　　4.明目地黄丸：口服每次6g，每日2次，本方滋阴清热，平肝明目，用于本病阴虚肝热，风火上攻证。

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　　3.3 针灸疗法：可针灸并用，选用补法。选穴：光明、太阳、睛明、攒竹、丝竹空、承位、三阴交，每次4～6穴。著肝肾亏虚加太冲、肾俞、百会、太溪、神阙以滋补肝肾;若脾胃虚弱加脾俞、胃俞、足三里、合谷以补益脾胃、益气养血;若肝热上扰，加胆俞、风池、阳白以清肝泻热;若阴虚湿热加脾俞、三焦俞、膀胱俞、太溪、阴陵泉以养阴清热除湿。

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　　3.4 电离子导入法：采用直流感应电，将珍珠明目滴眼液导入眼内。由于珍珠明目液内阴阳离子均存在，所以每次导人时，正负极交替使用，电流强度0.5～1.5mA，时间30分钟，隔日1次，以5次为1疗程。

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预防
　　1.注意精神调摄：遇事泰然处之，心胸应宽广，保持情绪舒畅，要制怒。培养对养花、养鸟、养金鱼的兴趣来陶冶情操，多与年轻人交谈，能分散对不愉快事情的注意力，激起旺盛的生活热情，能起到阻止和延缓病情进展的作用。

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　　2.加强用眼卫生，平时不用手揉眼，不用不洁手帕、毛巾擦眼、洗眼。用眼过度后应适当放松，久坐工作者应间隔1～2小时起身活动10～15分钟，举目远眺，或做眼保健操。要有充足的睡眠，及时恢复疲劳。

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　　3.积极防治慢性病，包括眼部的疾患及全身性疾病。尤其是糖尿病最易并发白内障，要及时有效地控制血糖，防止病情的进一步发展。

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　　4.饮食宜含丰富的蛋白质、钙、微量元素，多食含维生素A、B、C、D的食物。平时多食鱼类，能保持正常的视力，阻缓病情的进展。

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　　5.吸烟易患白内障已被实践所证实，应及早戒烟。[1]

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保健
　　1 食疗

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　　1.1 方1 鸡肝明目汤

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　　组成：水发银耳25克，鸡肝100克，枸杞15克。

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　　用法：鸡肝洗净切片，加水豆粉、料酒、姜、盐、味精拌匀，与银耳、枸杞同煮汤，佐餐食用。

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　　功效：补益肝肾。

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　　主治：白内障，属肝肾两亏型，视物模糊，头晕耳鸣，腰膝酸 软，面白畏寒，小便清长。

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　　来源：谭兴贵.百病食疔方.济南：山东科学技术出版社,1999，295

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　　1.2 方2 枸杞酒

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　　组成：枸杞200克，白酒或黄酒1 000毫尹

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　　用法：枸杞泡人酒中，1周后即成，日饮30—50毫升。

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　　功效：补益肝肾。

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　　主治：白内障，属肝肾两亏型，视物模糊，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌淡，脉细。

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　　来源：朱义国，等.食疔药膳.北京：人民军医出版社,2001，202

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　　1.3 方3 土豆烧牛肉

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　　组成：土豆500克，牛肉250克。

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　　用法：土豆去皮，与牛肉加酱油、盐、味精等煮食。

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　　功效：补脾益气。

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　　主治：白内障，属脾虚气弱型，视物昏花，精神倦怠，肢体乏力，面色萎黄。

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　　来源：路新国，等.中国饮食保健学.北京：中国轻工业出版社，2001，58

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　　1.4 方4 鸡肉馄饨

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　　组成：鸡肉100克，馄饨皮100克。

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　　用法：鸡肉剁馅，加入葱、姜、盐、味精，包馄饨食用。

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　　功效：补益脾气。

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　　主治：白内障，属脾胃气弱型，视物昏花，精神倦怠，痿软乏力，食少便溏。

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　　来源：民间验方。

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　　1.5 方5 决明子茶

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　　组成：决明子100克。

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　　用法：决明子炒香，分成每包10克纱布袋装好。每日1包,沸水冲泡，量不宜多，代茶饮用。

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　　功效：清热平肝。

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　　主治：白内障，属肝热上扰型，头痛目涩，口苦咽干，急躁易怒。

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　　来源：朱义国，等.食疗药膳.北京：人民军医出版社,2001，126

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　　1.6 方6 莲心薏米粥

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　　组成：莲子心10克，薏苡仁30克，粳米100克。

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　　用法：上三味加水500毫升，煮粥，早晚食用。

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　　功效：滋阴清热，宽中利湿。

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　　主治：白内障，属阴虚夹湿热型，目涩视昏，烦热口臭，大便不畅或溏薄，小便短赤，舌红、苔黄腻。

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　　来源：民间验方。

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　　2 验方：

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　　2.1 偏验方1：枸杞子20克，龙眼肉20枚，水煎煮服食，连续服用有效。能益精养血、滋补明目。枸杞子富含胡萝卜素、维生素及钙、磷、铁等;龙眼肉亦富含维生素B2、维生素C及蛋白质，均有明目功能，对眼睛十分有益。

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　　[适应症]用于治疗老年性白内障、视力减退等病症。

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　　2.2 偏验方2:黑芝麻炒熟研成粉，每次以1汤匙，冲到豆浆或牛奶中服之，并加1汤匙蜂蜜。黑芝麻富含维生素E，能推迟延缓人体细胞衰老、改善眼球内的循环，还含有铁质、蛋白质，能维护和增强造血系统和免疫系统的功能，如再加茯苓粉10克效果更佳，是老年性白内障的理想食疗佳品。

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　　2.3 偏验方3:胡萝卜经常适量食用。胡萝卜富含有维生素E、C、A等，能补肝明目。

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　　[适应症]可用于治疗老年性白内障。

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　　2.4 偏验方4:猪肝150克，鲜枸杞叶100克。先将猪肝洗净切条，同枸杞叶共同煎煮，饮汤吃肝，每日服2次。猪肝富含铁、蛋白质、维生素A等，能益肝明目，有明显的改善视力功能的作用。

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　　2.5 偏验方5:红枣7枚，枸杞子15克，加适量水煎服，每日1剂，连续服用。红枣富含蛋白质、维生素C及铁、磷、钙等，能补血明目，有提高视力的作用。

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　　2.6 偏验方6:新鲜西红柿，开水烫洗，去皮后，每天早晚空腹时吃1个，或将鲜鸡蛋与西红柿烧汤，调味食用。西红柿富含谷胱甘肽及维生素C等营养，对防治老年性白内障有很好的作用。

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　　3 白内障患者吃什么好

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　　3.1 摄入足够的维生素：科学家研究发现，维生素C具有防止白内障形成的作用，它可减少光线和氧对晶状体的损害。如果维生素C摄入不足，易于引起晶状体变性。因此，老人平时应多吃些富含维生素C的番茄、菠菜、洋葱、大白菜、四季豆等新鲜蔬菜和草莓、橘子、柚、橙等水果。另外，科学家指出，血液中维生素E含量低也会诱发白内障。因为维生素E降低时会增加氧化反应，易使晶体的蛋白质凝集变为混浊。饮食中适当吃些卷心菜、花菜、葵花子油、花生油、谷类、豆科、深绿色植物、肝、蛋和乳制品等，即可从中获得较多的维生素E。不久前发表的一个研究报告表明，膳食中摄入β胡萝卜素和其他类胡萝卜素最多的人，较摄入最少的人患白内障的风险降低一半。膳食里含有丰富的维生素A可以使患白内障的风险降低40%。β胡萝卜素多含于深绿色叶片的蔬菜中。此外，橙色及红色的果疏中也较多，如番茄、桃子、西瓜及胡萝卜等。动物的肝脏、蛋奶是维生素A最好的直接来源，油菜、菠菜、荠菜、茴香、南瓜、番茄等蔬菜中所含有的维生素A原也能在肝脏转变为维生素A。

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　　3.2 补充微量元素：人视觉的敏锐程度与硒有直接关系，缺硒能诱发晶状体混浊而致白内障，这早已为科学家所证实。富含硒的食物有动物肝、肾、心、鱼虾、乳类、蛋黄、瘦肉、香菇、木耳、芝麻等。我国有研究发现，血清锌水平与白内障发病率有关，体内血清锌水平越低，白内障的发病率越高。动物性食物中，牡蛎、鱼、瘦肉、动物肝、肾、蛋类及奶制品中含锌量高，其中以牡蛎中含锌量最高，每100克牡蛎中含锌量达14毫克之多。

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　　3.3 多饮茶：医学家们在大量的观察对比中发现，每日能够喝上5杯茶的老人，他们患白内障的可能性较不喝茶或很少有喝茶习惯的老人要低得多，并且多少喝上一些茶的人较那些从不喝茶的老人其白内障的发病率也较低。学者们认为，这与茶叶中所含有的大量的鞣酸有关。现代医学认为，白内障疾病是由于体内的氧化反应所产生的自由基作用于眼球的晶状体的缘故。而茶叶中所含有的大量的鞣酸可以阻断体内产生自由基的氧化反应的发生，茶水对白内障可以起到有效的预防作用。故此，老年人最好能够养成每日多喝茶的习惯，因为这样可以预防老年性白内障的发生，同时还可阻碍白内障程度的加深。

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　　3.4 此外，还应多饮水，每天至少饮一升半水。

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　　4 白内障患者不适宜吃什么

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　　饮食上没有什么严格的忌口，但不要喝过多的牛奶，每天以250克～500克为宜，因牛奶中含乳糖，会促成白内障。

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　　5 术后如何健康用眼

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　　5.1 阅读和看电视的时间应控制，每隔1小时应到户外活动或闭眼休息10～15分钟。晚上或光线较暗时，看书时间不应过长，应合理安排阅读和休息。

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　　5.2 有远视、近视或散光的老年人应到医院检查，配戴合适的远视镜和老花镜，以减少视疲劳。

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　　5.3 定期复查术眼，同时尽量避免碰撞术眼，以免切口愈合不良而裂开。术后3个月内，避免揉擦、碰撞术眼。眼前房人工、带虹膜隔人工晶状体植入者需长期避免用手揉擦眼镜，以免人工晶状体与角膜磨擦而损伤角膜内皮。

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　　5.4 做了白内障手术的眼睛应滴用抗生素和激素眼药水1个月左右，以抗感染。

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　　5.5 定期到医院行裂隙灯显微镜检查，观察白内障发展情况。若出现眼睛疼痛、发红、看灯光有彩色光环等症状，应及时到医院检查治疗。

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　　5.6 保证睡眠充足，有失眠症或神经衰弱者应用镇静安眠药或中成药调理。