笔者在日常的临床工作中常常会碰到高度近视合并白内障的患者，由于合并高度近视，这部分患者与普通的白内障患者相比有一些自身的特点，当然由于这些不同，也提示了在做白内障手术时会有一些不同。北京同仁医院眼科王洪涛

　　高度近视患者由于往往合并高度近视眼底的病变，眼底往往不会像正常人群那么健康，会有不同程度的高度近视眼底改变，例如脉络膜萎缩，后巩膜葡萄肿，黄斑病变等等。所以这部分患者即使在没有白内障时，矫正视力也不像正常人那么好，合并高度近视眼底病变的人，有些人的最好的矫正视力也只有0.1到0.2。甚至连这个视力也没有。当然，还有一部分人群，由于从未验过光，也未佩戴过眼镜，根本无法接受如此高度数的眼镜，这是由于当度数高到一定程度，虽然通过验光可以矫正视力，但如果患者真的佩戴上这么大度数的眼镜，往往会出现头晕而无法走路。所以，有些患者会选择较低一点的度数，虽然矫正视力差一些，但毕竟可以接受而不致影响生活。这些特点决定了这些患者即使做了白内障手术，虽然多数可以较术前的视力有一定的改善，但毕竟是无法达到普通人那么好的视力，打个通俗的比方，白内障手术就像是在更换一个照相机的镜头，最终视力能否改善或者说是多大程度上提高，还要取决于患者的眼底，这个眼底在这里就相当于照相机的底片了。在高度近视患者最常表现的白内障类型是核性白内障，这种白内障的特点是晶状体均匀一致的混浊，晶体的密度增高导致核的硬度增高，核的颜色变深。患者自觉的症状通常是近视度数的进一步加深，有时即使是通过增加近视度数也不能有效的提高远视力，但近视力通常还可以。部分患者以为只是近视的加深，进而忽视了白内障的问题。这时如果只是用直接检眼镜尤其是在小瞳孔的情况下是很难看清眼底的。所以鉴别和区分年龄所致的单纯晶体密度的增高与核性白内障是十分重要的。当然，更多经验的积累无疑会帮助我们做出更准确的判断。

　　当然，高度近视合并的白内障也有皮质性和后囊下型的白内障。后囊下型白内障通常出现在相对较为年轻的患者，与其他后囊下型白内障一样，会表现为见强光的时候视力明显下降，在相对光线暗一些的地方反而会好一些。此外，还会有些患者为混合型的，例如同时有核性白内障和后囊下型白内障。

　　虽然核性的白内障早期可以通过增加眼镜的度数在一定程度上矫正患者的视力，但由于多数高度近视合并白内障会对患者视力造成比较明显的影响，笔者个人认为适当的时候还是应该通过手术的方式来改善患者的视力。当然，这种手术还是应该做到术前仔细检查，术中随机应变，术后及时复查的。如果能够充分做到以上几点，多数患者的预后还是比较理想的。笔者不否认由于高度近视自身的原因，这种患者的白内障手术的风险相对于正常人群会高一些，也常常有患者会咨询视网膜脱离的概率的问题。说实话，笔者从自己的经验体会，一个顺利的白内障手术似乎与视网膜脱离之间难以建立明确的因果关系。但从安全的角度而言，术前如果能过仔细的检查，特别是术前仔细的散瞳检查眼底，及时的发现视网膜周边的裂孔和变性区，并在术前有针对的给予激光封闭裂孔无疑能够有效降低视网膜脱离的发生率。当然，有些白内障很重的患者在术前由于白内障的遮挡，是难以发现眼底病变的，这就要求我们在术前向患者充分交代相关病情以获得患者理解，同时强调在术后条件允许时检查眼底的必要性。

　　激光视力虽然可以帮助我们对于一部分患者白内障术后的视力做出辅助的判断，但由于患者配合以及一些干扰因素的影响，这个结果在有些患者并不是很可靠，只能作为参考。而术前对于部分患者做OCT检查可以在形态学上对黄斑的情况做出一个大致的评定。只是在白内障比较重的患者，OCT受自身检查原理的限制也是难以成像的。

　　患者最好能在手术前与医生做充分的沟通，这样医生能够充分了解患者日常的生活状况和环境。这无疑对于人工晶体度数的选族和术后预留的度数有很大的帮助。如果患者在短期内准备做两只眼的手术。一般不必考虑两只眼的匹配的问题。否则，就必须考虑两只眼的匹配的问题。这是由于两只眼的屈光状态通常不能相差3D以上，否则，两只眼所成的影像在大脑就无法融合成一个像。如果只是一只眼的白内障，或者另一只眼不重暂时不考虑做，那么在做手术前一定要充分考虑另一只眼的近视度数，以确保两只眼不能相差太多，有时实在不行另一只眼的眼镜的度数还要在术后做一定的降低，也就是说为了两个眼的匹配而牺牲另一只眼的一部分度数了。当然，如果患者为了匹配而自行要求短期内做另一只眼手术的就另当别论了。此外，还要考虑患者日常的生活和工作情况，如是不是文字工作很多等等。通常情况下由于患者已经在长期的生活中习惯了近视的状态，术前在计算人工晶体度数时应尽可能的给患者多留一些近视，通常我们会给患者留至少100到300度的近视，而且对于绝大多数高度近视的患者特别是那些原来是1000度以上的患者，这个度数似乎也不影响患者看远。也会有少数患者厌倦了目前的近视状态，要求完全矫正，笔者就曾碰到一位这样的患者要求术后不留近视，宁愿看近时配一副花镜。

　　患者也要有一个充分的了解，在手术前由于白内障的遮挡，很多情况下医生是无法判定患者眼底确切情况的，只有在术后摘除了遮挡的白内障后医生才能仔细的检查眼底。如果有眼底病变则还要治疗相关的眼底病变。确切的说，这种情况不仅在高度近视和并白内障的患者，在所有的白内障患者都面临同样的问题。笔者已经有多例在术前由于白内障遮挡无法看清眼底，术后发现有糖尿病视网膜病变，老年性黄斑变性，视网膜静脉阻塞等眼底病变。有些患者由于发现及时而得以及时的治疗。有些则由于发现较晚，或自身疾病的因素，限制了治疗的效果。所以我们现在不要再盲目相信白内障等熟了再手术的旧观点，在漫长的等待过程中我们牺牲的可能不只是较高的生活质量，也可能是得到及时治疗的机会。

　　高度近视的患者有些会合并悬韧带的松弛，术中比普通人更容易发生悬韧带的断裂和后囊膜的破裂。所以，在超声乳化的操作时会有更多的技术因素，包括流量，负压以及灌注高度的调整，关于这些问题我就不展开了。

　　高度近视的患者术后处理与普通白内障术后没有太大的区别，患者一定要定期的随访，注意观察眼压，视力及眼底情况。如果术后发现眼底的问题，如视网膜周边的裂孔等要及时的给予处理。

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