控制糖尿病减少卒中

2018-2-1 17:22| 发布者: 技术部测试| 查看: 495| 评论: 0

摘要: 根据血糖水平，高血糖可分成两个阶段

根据血糖水平，高血糖可分成两个阶段。一是糖调节受损阶段。虽然这个阶段血糖处在正常的水平，但这种人今后出现糖尿病和心血管病的几率都会增大。二是糖尿病阶段。即血液中葡萄糖水平增长到对全身血管有害的阶段。血糖长期增高可以导致全身许多器官的功能减退和衰竭。例如糖尿病眼病是目前最主要的致盲原因，在发达国家占失明原因的首位。又如肾功能不全、截肢所致的残疾等。但糖尿病患者最终还会因大血管病变而致残和致死。据统计，大概有2/3的糖尿病患者死于心脏病或中风。

控制血糖：明确目标和指标

降低血糖的主要目标是减少微血管病变。英国著名的UKPDS研究发现，经过强化治疗后，2型糖尿病人群糖化血红蛋白水平每增加1%，发生卒中的风险就增加12%；而糖化血红蛋白水平每减少1%，卒中风险就能降低12%。通过对1型糖尿病患者的强化治疗研究，也发现患者心脑血管病变的发病风险有减小的趋势。但控制血糖最明显的益处是能减少微血管病变。

尽管目前还没有控制血糖和中风发生危险性关系的研究，但在社区管理的糖尿病病人，无论他是否得过中风，都应将他的糖化血红蛋白控制在6.5%～7%。

综合防治四大措施

措施1：降压。控制高血压既可以减少微血管并发症，也可以减少大血管并发症。已有非常明确的证据证实，只要采取正规的降压治疗，就能使血管并发症明显下降。例如使用雷米普利这种药物，可以明显减少卒中的发生风险。

措施2：降脂。控制血脂的主要目标是减少大血管病变。大血管病变主要是缺血性心脏病、中风和周围血管病变。所谓血脂主要是指低密度脂蛋白胆固醇。通过服用降脂药物，不仅能减少总的心脑血管事件，对卒中也有明显的改善作用。因此当前的糖尿病防治指南推荐几乎所有超过40岁的2型糖尿病患者都使用他汀类降脂药物。

措施3：抗凝。抗凝的主要目标是减少大血管病变。广泛使用的抗凝药物只有阿司匹林。美国一项针对3万多名女性的健康研究表明，每天服用小剂量阿司匹林，能够有效预防脑卒中。这与在糖尿病患者中所获得的证据和普通人群获得的证据是一样的。因此当前的糖尿病指南推荐几乎所有超过 40岁的2型糖尿病患者都使用阿司匹林。

措施4：戒烟。流行病学显示，吸烟与大血管病变发生风险密切相关。这让人们确信戒烟能减少大血管病变。

糖尿病需要分层、分级管理

我国大多数糖尿病患者都是在社区接受医疗照顾的。鉴于社区医生的职业特点和糖尿病诊治的特殊性，需要按照糖尿病的病情和诊治的难易程度，建立对糖尿病的分层和分级的管理体系，即通过社区医院和三级医院双向转诊的机制，将社区的糖尿病患者进行分层和分级管理。目前我院已经与周围的社区医院建立了双向转诊的管理制度，规定了社区医生和三级医院在糖尿病管理中各自的职责。在社区管理中，发现疑似糖尿病的病人要及时转诊，对能确诊的病人提供初步的糖尿病治疗、随访和监测。综合医院应对疑似糖尿病的病人进行诊断、分型，明确有无并发症和制订治疗和监测方案，治疗糖尿病急性和慢性并发症，提供全面的糖尿病教育，指导社区医生的工作和提供对社区医生的继续教育，让病人在社区医院可以享受到与大的综合医院同样的治疗照顾。

问：如何了解社区糖尿病患者的血糖控制状况？

答：应该用糖化血红蛋白。目前衡量血糖控制状况唯一的“金标准”是糖化血红蛋白。糖化血红蛋白可以反映在检测前2～3个月的平均血糖水平，是目前衡量治疗方案的有效性和预测并发症发生风险的重要指标。糖尿病患者应该每3～6个月查一次糖化血红蛋白。血糖监测也是反映血糖控制的指标，但一般用于指导饮食运动和药物的种类和剂量调整。

问：我们把病人转到三级医院容易，而转回来非常难。请问应如何解决？

答：现在的医院都是治疗共同体。大医院如果已经认识到和社区的沟通是有意义的话，就不会把病人留下。我们医院已经与北京西城区很多社区医院建立了一种双向转诊合作关系。这需要有机制促进，不仅和医院有关系，也与政府有关系。比如我们项目组的组长是西城区的副区长、医保局局长等，所以政策在可能的情况下要围绕着这个项目转，比如医保报销问题、费用结算问题等。

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