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专家发言 “新糖友”初始治疗三个关键 郭晓蕙 掌握治疗的主动性 随着经济的发展，物质的丰富，我国糖尿病患者越来越多。更严重的是，随着糖尿病患者的增加和生存期的延长，糖尿病代谢并发症也越来越多。因此，提高患者生活质量成为糖尿病治疗中的主要问题。 糖尿病虽然不能治愈，但却可以避免，患了糖尿病也可以生存很长时间。因此患者一定要树立战胜疾病的信心，同时要从生活中的每一件事做起，掌握治疗的主动性。新诊治的患者要到正规的医疗机构做全面检查，了解病情的进展，同时接受糖尿病科普教育。 并发症带来生存质量下降 糖尿病如果没有并发症，就不能称其为一个病。糖尿病之所以受到重视，主要是因为它会带来严重的并发症。急的并发症起病非常快，会危及生命，例如酮症酸中毒等。但这些并发症只要及时确诊，正确治疗，短期之内把血糖控制住，就会有比较好的预后。 糖尿病治疗中的主要困难在于，如何减少糖尿病相关的长期慢性血管合并症，例如微血管合并症、眼底合并症等。糖尿病眼底合并症已经成为目前致盲的第一位原因。再者，糖尿病肾病在很多发达国家已经成为肾移植的主要原因。此外，糖尿病所致的心血管并发症也是其主要致死原因。糖尿病病人得心脏疾病的几率是普通人的4倍。此外，糖尿病肢体动脉狭窄所致非创伤性截肢的几率也是普通人的3倍以上。 上述这些并发症都会大大降低糖尿病患者的生存质量。而治疗这些并发症所需的花费更是惊人，往往是控制糖尿病花费的几倍甚至10倍以上。 关键1 早干预：生活方式+药物治疗 对于还没诊断为糖尿病的人，最经济、最有效的干预方法就是改变现有不健康的生活方式，即饮食控制+运动。国内外的研究表明，生活方式干预能减少58%的人患糖尿病。 之前进行的糖尿病控制研究证实，使用二甲双胍进行干预能使糖尿病的发生危险减少32%。虽然没有像生活方式干预那么显著，但是从花费上来说是值得的。因此研究者提出，药物干预不失为糖尿病干预的有效方式。对于早期糖尿病患者而言，现在的各个指南都指出，生活方式干预的同时要开始二甲双胍治疗，这个是非常重要的。 关键2 双目标：血糖控制和心血管保护 糖尿病的规范治疗要求糖尿病治疗要达标。近二三十年的一些循证医学证据提示，糖尿病患者要将糖化血红蛋白控制在7%以下，如果能小于6.5%更好，但是起码要小于7%，这是底线。如果糖化血红蛋白超过7%，就必须在目前治疗的基础上增加新的治疗方案或者改变现有的治疗方案。那么，我们该用什么方法来实现血糖控制达标呢？ 第一步，生活方式干预加二甲双胍。中国的一部分糖尿病患者并不肥胖，是偏瘦的，这样的患者可以在生活方式干预的基础上加用其他药物。总之，越早干预越好，患者获益越大。 第二步，如果单用二甲双胍血糖仍不达标，可以考虑加用其他药物。如果仍然没有达到目标，可以再加上第三种药物，如基础胰岛素、强化胰岛素等。总之，要尽快使血糖达标。 糖尿病治疗有“双目标”，即短期目标和长期目标。其短期目标就是把血糖降到一定水平，防止出现高血糖带来的各种症状，如消瘦、乏力、多食、易饥饿，特别要防止出现急性代谢病。如果治疗不规范，好多患者也可能出现急性代谢病，一旦发生酸中毒，死亡率非常高，可以达到20%。所以预防很重要。 短期目标实现后，就要努力实现长期目标，即长时间血糖控制，保护心脑血管，减少并发症。有些糖尿病患者在血糖控制方面存在误区，比如第一年血糖控制得很好就放弃治疗了，不再看医生了。过几年再回来的时候照样还是发生了并发症，这非常可惜。 糖尿病微血管并发症跟血糖的关系密切，大血管并发症除了与血糖有关外，还受很多其他因素的影响，如高血压、高血脂。因此，糖尿病患者除了控制血糖外，还要严格控制血压和血脂。 关键3 控制体重：确保药物疗效 肥胖跟很多疾病都有关，与糖尿病的关系也非常密切。2型糖尿病发生在相对年轻的人里面，大多是腹型肥胖，患者表现为腰粗，平时也不爱锻炼。判断自己是否处于肥胖状态，最重要的是腰围。按照中国人的情况，男性腰围的上限是90cm，女性腰围的上限是85cm。如果你超过了这个标准，或腰围超过了臀围，就易患代谢综合征。 在糖尿病治疗上，肥胖人群和不肥胖人群有一些差异。对于超重和肥胖患者，其治疗主要是生活方式干预的同时服用二甲双胍。非超重患者可以进行同样的治疗，也可以选用其他降糖药。在糖尿病治疗中，体重是非常重要的因素，如果能够将体重适当降一些，血糖肯定会好，而且用药也会减少。 控制体重对于肥胖的2型糖尿病患者非常重要。如果不能把肥胖控制住，而是一个劲加药，甚至加上胰岛素，其实都不利于患者预后。肥胖患者的运动和饮食都应视体重而定。如果体重一直在长，摄入的热量肯定多了；如果体重逐渐下降，那么控制得就比较合适。 在减体重的过程中，患者用药也需要考虑。如果不进行饮食控制，而是一个劲地加用让胰岛素水平升高的药物，患者的食欲就会增加，会吃更多的东西，对体重控制不利。而二甲双胍是不增加体重的，这也是其对心血管有益的原因之一。因此二甲双胍被多个指南推荐为与生活方式同时开始的一线用药。 专家发言 糖尿病治疗应合理用药 蔡德鸿 最新流行病学资料表明，中国20岁以上的成年人糖尿病患病率已经超过10%。在20~60岁年龄段中，男性患病率显著高于女性。值得关注的是，有超过一半的糖尿病患者并不知道自己有糖尿病。还有一些新诊断的患者由于对糖尿病知之甚少，或者抱着无所谓的态度，或者因过度恐惧而对治疗缺乏信心。因此糖尿病患者的首要问题是提高对疾病的认识。 并发症完全可控 糖尿病对患者的损害是全身性的、系统性的。它可以引起微血管病变，尤其是视网膜病变，导致患者失明；它也可以引起微血管病变导致肾功能衰竭。此外，大血管病变还可以危及心脏。糖尿病也会引起中风。这些并发症严重的可直接导致患者死亡，轻者也会给患者留下残疾。这将给家庭甚至国家都带来沉重的负担。 尽管糖尿病并发症很可怕，但它同时又是可控的。患者不必过分恐慌。 单纯生活干预难达标 到目前为止，来自中国和北欧、北美的研究都表明，生活行为干预是预防糖尿病最好的方法。同时对于糖尿病患者而言，健康的生活行为是治疗糖尿病的基础。但是单纯的生活行为干预，往往很难让糖尿病患者的血糖达标。此时需要合理的药物治疗。 生活方式干预加上药物治疗，这种双管齐下的干预方式往往治疗成功率更高。毕竟生活行为改变不是一朝一夕的事。而且要改变固有的生活习惯，也是非常困难的事情。从这个角度上来看，药物干预是不可避免的选择。 以前认为，确诊糖尿病后先采取饮食、运动等生活干预手段来控制血糖，如果不能达标再服用降糖药物。但是欧洲和美国的糖尿病协会在2006年提出，糖尿病一经确诊就要用药治疗。 长短目标合二为一 糖尿病是一个终身性的疾病，既要在近期把血糖控制好，又要考虑远期病人更少地发生并发症。当然，我们短期控制血糖的根本目的还是预防远期并发症的发生。所以对糖尿病病人来讲，我们要做到长短结合，或者近远结合。所谓短，就是在短期看来，我们要达到糖尿病控制的目标。从长期的目标来讲，我们要持之以恒地努力减少心血管并发症或者其他严重并发症，从而减少致残率或死亡率。 目前，糖尿病治疗提倡的是以降糖为核心，兼顾干预多种心血管危险因素的综合治疗。对糖尿病患者而言，既要把血糖控制好，又要治疗高血压、高血脂，同时解决肥胖问题。就降糖药而言，如果一个降糖药既有降糖的作用，又有一定的保护心血管的作用，那么我们选用这个药就能达到治疗的双目标。 相对欧美国家而言，中国糖尿病的肥胖人群要少一些。但就目前来看，我国新增的糖尿病患者中很多都肥胖。如果体重超标，那么糖尿病治疗的一个重要目标，就是要通过药物和饮食干预使你的体重减轻。 如何选择降糖药物 目前市场上的降糖药物非常多，包括双胍类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、胰岛素等。我们在选用这些药的时候，既要关注这些药物本身的降糖能力，同时也要注意药物的副作用。此外，还要考虑到这些药物除了降糖以外，能否带给患者一些额外的益处。 目前在欧美和中国的糖尿病治疗指南中，二甲双胍都被列为首选。在刚刚诊断糖尿病时，患者往往也选用二甲双胍类药物。这是因为首先二甲双胍降糖效果肯定，其次用这个药有助于减轻体重。最近的一些研究资料表明，二甲双胍对心血管还有一定的保护作用。 在糖尿病治疗中，早干预、双目标、控制体重是三个关键问题。所谓早干预，就是我们得了病的时候，要通过生活行为干预、药物干预使血糖尽快达标。双目标就是既要考虑到近期把血糖控制到达标的水平，也要考虑到预防远期并发症。对于超重和肥胖的患者，要进行体重控制，减轻体重才能收到更理想的疗效。 专家支招 支招专家：上海市第一人民医院内分泌代谢科主任 彭永德 支招一 双管齐下 越来越多的研究发现仅靠生活方式干预已经很难长期有效地控制血糖。一方面，生活方式的改变不是一朝一夕的事，对患者来说很难坚持；另一方面，仅仅通过饮食控制与运动，血糖达标率不到10%。 由于2型糖尿病是一个慢性进展性疾病，如果不及时治疗，反而会延误治疗时机。因此，“新糖友”应建立早期干预的意识，在初始治疗阶段就要配合生活方式的调整，并同时使用口服降糖药物，做到“双管齐下”。 支招二 立足长远 血糖达标并不是糖尿病治疗唯一关注的目标。从长期来看，糖尿病治疗的最终目标是为了防治并发症，保护心血管，延长患者生命。而血糖达标本身也是为了更好地减少心血管事件的发生，降低死亡率。 为更好地减少心血管事件，糖尿病患者除了理性选择降糖药外，也要注意控制好血压和血脂。血压目标范围是低于130/80毫米汞柱，低密度脂蛋白胆固醇应低于100毫克/分升 支招专家：上海仁济医院内分泌科主任 刘伟 支招一 护心有妙招 糖尿病患者如何保护血管呢？这是个非常重要的问题，不仅要使血糖控制达标，而且还要对降低血脂、血压、体重，改善血液高凝状态及吸烟等进行综合治疗和管理。 在降糖用药的选择上，糖尿病患者应优先考虑血糖控制和心血管保护兼备的药物，并控制好血压和血脂。在生活方式调整方面，建议糖尿病患者每周运动5天，每天至少运动30分钟；少摄入脂肪和食盐，多摄入富含膳食纤维的食物——全麦食物、水果、蔬菜和豆类；保持标准的体重；要戒烟；按照医嘱服药；必要的话，可咨询医生服用抗血小板药物阿司匹林等。 支招二 体重要达标 根据我国糖尿病流行特点，如果男性患者腰围大于85cm，女性患者腰围大于80cm，常伴有多种心血管危险因素。因此，肥胖糖尿病患者尤其需要注意控制体重，减少由于超重而带来的各种危险因素，在血糖达标的同时让体重也达标。 危险自测 您离糖尿病有多远？ 都市工作节奏快、压力大、生活不规律，在不知不觉中糖尿病可能正与我们渐行渐近。以下列举的一些糖尿病危险因素，可以帮助我们擦亮眼睛，提高警惕，提防糖尿病的袭扰。 ·年龄大于等于40岁 ·超重或肥胖，BMI=体重/身高2 ·向心性肥胖：腰围与臀围比大于1 ·父母、兄弟或姐妹患有糖尿病 ·曾查出空腹血糖异常或餐后血糖异常 ·有心血管疾病病史 ·血压达到140/90毫米汞柱或更高，或已被诊断为高血压而正在服用降压药 ·血脂异常，如高密度脂蛋白胆固醇低于0.91mmol/L，甘油三酯高于2.8mmol/L ·轻体力劳动者，或平时很少运动，每周运动少于3次 ·妊娠糖尿病 ·女性有巨大儿生产史 ·患有多囊卵巢综合征 ·大量吸烟、饮酒 在以上选项中，你符合的越多，患2型糖尿病的风险越高，成为“新糖友”的概率就越大，就越该尽早采取预防措施。 常见问题Q&A 问：糖尿病患者可以喝酒吗？应如何看待酒精？ 答：如果您是一位糖尿病患者并正在服用降糖药物，就需要格外小心，当您的血糖水平低或空腹时不应该饮酒。在饮酒后即时及饮酒后8～12小时，酒精可导致突发性低血糖。因此，如果您想饮酒，最好在饮酒前检查血糖并在饮酒前或饮酒的同时吃些碳水化合物。您还应该在睡前再检测一次血糖，以确保在安全范围内。若血糖水平低，应该吃些东西来升高血糖。 问：运动真的会导致低血糖吗？ 答：对于采用胰岛素治疗或胰岛素促分泌剂类口服降糖药治疗的患者而言，运动会使血糖过度降低，也就是所谓的低血糖症。因此您应当咨询医生自己所服的药物是否会引发低血糖。 低血糖症有可能发生在运动过程中或运动后，甚至出现在运动后的第二天。低血糖常表现为颤抖、乏力、神志不清、脾气暴躁、饥饿或疲劳，也有可能表现为大量出汗或头痛等症状。如果血糖水平下降过快，还有可能造成昏迷或癫痫发作。 问：关于降糖药物，糖尿病患者应该询问医生什么？ 答：服用降糖药物的糖尿病患者应询问医生以下问题： *降糖药物是否会导致低血糖？ *我适合服用或注射哪种降糖药物？ *药物用量是多少？ *生病时是否应继续使用降糖药物？ *运动前是否应调整用药？ *如果漏了一餐，是否应调整用药？ 问：糖尿病患者应当做哪些孕前检查？ 答：怀孕会使一些糖尿病并发症加重。从孕前开始，医生就会告诉您很多关于糖尿病对妊娠影响的知识。如果您孕前做足了准备，按医生建议行事，比如用激光治疗眼部疾病等，您就可以把糖尿病并发症对妊娠的不良影响降到最小。 孕前或刚怀孕时进行全面体检。医生应当给您检查是否患有以下疾病： *高血压 *糖尿病视网膜病变 *心血管疾病 *糖尿病神经病变 *糖尿病肾病 *甲状腺疾病 怀孕期间，您还应当常规检查血压、血糖及尿蛋白等。 问：我已经年过60，是个老糖友，一直服二甲双胍，血糖控制得也不错，唯一担心的是一直服用二甲双胍是不是会有伤肾的问题？ 答：很多患者都会误认为二甲双胍会损害肝肾，因而不敢再用。其实，“慎用”与“损害”之间并不能画等号。 二甲双胍主要从小肠被吸收，在血液中较稳定，不与血浆蛋白结合，不经肝脏代谢，主要以原形由肾脏从尿中排泄。尽管二甲双胍从肾脏排泄，但其本身对于肾脏没有毒性，并不会损伤肾脏。肝肾功能不全者慎用二甲双胍的原因是因为此类患者发生乳酸酸中毒等严重不良反应的风险增加。 大量临床研究证实，肝肾功能正常的患者在常规用药范围内服用二甲双胍，都不会对肝肾功能造成损害。在密切监测肾功能的情况下，轻度肾功能不全患者也可在医生指导下使用。因此，对二甲双胍肝肾“损害”的担忧完全没有必要。 问：糖尿病并发症是在糖尿病刚刚发生的时候就已经产生了，还是经过一段时间才发生的？ 答：一般来说，微血管并发症多见于诊断糖尿病以后，跟血糖高是密切相关的，如果血糖控制不好并发症肯定明显增高。但是实际上也不尽然，因为有很多调查也发现，在糖尿病诊断之前已经有一部分人出现了糖尿病肾病、微量蛋白尿。此外，有一种病叫肥胖相关肾病，那些人可能没有糖尿病，但甘油三酯非常高，也可以出现肾病。 大血管并发症一般在糖尿病诊断之前就开始发生了，因为糖尿病有很多危险因素，像肥胖、高甘油三酯血症、家族史、高血压，这些都是大血管并发症的危险因素。尽管血糖这时候刚刚开始高，还没诊断为糖尿病，但那些危险因素可能已经引起大血管并发症。 问：我们平时的血糖测量只是餐前或餐后的测量，有很多潜在的人群并没有被发现，医学界是否有一些更好的筛查方法能够发现这个人群？ 答：糖尿病高危人群应该定期查血糖，如果空腹血糖不高，应该注意一下餐后血糖。因为有的人是空腹血糖偏高出现得比较早，但还在正常范围内，在5.6~6.1mmol/L这个水平，这时要考虑查餐后血糖。目前一些专家提出用餐后血红蛋白作为标准，既反映空腹血糖的变化也反映餐后血糖，但这在中国目前还不能实现。但需要提醒有家族史、妊娠糖尿病的人群应该每年查一查血糖。 问：我在医生的指导下规范使用胰岛素，我是不是可以停用口服降糖药？ 答：有两个原因可导致血糖升高，一个是胰岛素抵抗，就是胰岛功能不好；另外一个是胰岛素不足。胰岛素不足可以用胰岛素来补充，但是胰岛功能不好要靠生活方式改变、控制热量、增加活动来改善，还有一部分需要用药物干预。所以大多数2型糖尿病患者在使用胰岛素的同时需要加控制胰岛素抵抗的药物，特别是二甲双胍。 |
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